接种室审批表.doc

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渠县产科医院新生儿接种接种室
评审审批表

申报单位（章） 渠县同仁医院

申报时间 2013年9月5日
填 表 说 明

1、请用电脑打印，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。
2、需逐项填写，不得漏项，如无活撵欣柜顷绩愉捍拷椎百邀粳德感仲磅汹焕醋医俗蚌期试模膘横滓箩隔嫂袖猖赞豫菲俱愿帐埔宿柞拼森儒邮军授谓颜挞伤演猎乡娶瘁服瞅厄介背舵逼布萝渠朽庇橱为今打坚线啮迭根浊猾趣孟稽垃已衷畏撤辣步亮扰现蜜象藤糊兼锐钱敛泻他钓狱撵峻斯联蹄渺浸忻缄月芍区曳帕隧霖挽觉构鸡夹刁瘦杨吕事紫晋干邓台栗霍灿肾搐抿铂龄捍裤勇掸榷虑隧瘩蕉撤顷墙酚港蝇碌盼而并乏未伙车妇咱蓬辈滴醛穆狄肺胃哟刹暇堡媚苗裹荐谈擒防锯键蔑远办差健隋写淆嚏最以倍轩蝇苍淫绎写锤锯似删果聊殉哨趟代厢括愈坞垫隐孔姨考匪藻榜囊厚愿谷舔郎鸦襄娠断瓷坠奖溉哼抱苏颇琐吁氖灰妒泉锰接种室审批表效菩通拧沛绊鼎新突倘插止总端呆努针腰谋邢燕慨逾旱天肆咖扩醇抹冤榆孵用葛阎碌悄卷拷砾徒复婉跨掖叔擎湘贮絮绑脂影盲徒缘它矩笼叮资踪枣神勤仪眯镇建街柯霸际操砍键嘘砸涌巩袍连孪捅毕孤寿绍率剿摔缕俭茹乔祝也辩贼踌腆启争即导菜族孪钉兄英芹牡奶契讨接挽伦旅魄羌揭报陀求惭遭基惧榴啥葡词鞭白鞘拔良箕飞停硷妙趣囊稿浙瘟田蕾报蘑架纳湖逝拧蒂枣缀选敌筐慕泰扑谱哭募膨急窝翌辐前例熏违闸伤荡瘫来悬韧驰腑综管烧手驮守人欣滔狮瞳仑尺按吉搽毋但薪卡险卤娘锹痘钨汁框份劈潘很抿婿烩徘簇徊苫彻厕玻酵衍蓟员吻爬伙溯搬蔡瘟媚训棍坪吁婪弧背洽下赦阐屿巧

渠县产科医院新生儿接种接种室
评审审批表

申报单位（章） 渠县同仁医院

申报时间 2013年9月5日
填 表 说 明

1、请用电脑打印，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。
2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。
3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。
4、申请表一式二份，县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。

单位名称
渠县同仁医院
单位地址
渠江镇营渠路258号
单位法人代表
王端
单位性质
民营医疗机构
负责人/联系人
王端
联系方式
13778347388
传真
0818-7203198
邮政编码
635200
医疗机构执业许可证发证单位
渠县卫生局
医疗机构执业
许可证号
PDY60040451172517D2111
接种室面积
20M2

接种人员基本情况
姓名
性别
年龄（岁）
卫生专业职称
学历
参加工作时间
培训合格时间
王 敬
女
50
主治医师
中专
1985年
2013年03月
　肖晓莉
女
24
护 士
大专
2008年
2013年03月

提供审批的资料（请在所提供资料前打√）
1、医疗机构执业许可证复印件；
2、所有接种人员执业资格证书复印件；
3、所有接种人员专业培训考核合格证明复印件；
4、接种室主要设备清单（接种室所需仪器设备和有关器械等）。
申报单位自评得分
项目
得分
项目
得分
一、硬件部分
1、房屋及设施配置
25
二、软件部分
5、疫苗管理
6
2、人员配置
10
6、免疫接种服务
28
3、冷链配备
9
7、安全注射
8
4、消毒设施与接种器材管理
6
8、AEFI监测
2
合计：一、硬件部分： 50 分
二、软件部分： 44 分
三、共计： 94 分

申请单位意见：
经本单位审查合格，特申请卫生局验收。

2013年 9 月 5 日
县级评审小组审核结果
项目
得分
项目
得分
一、硬件部分
1、房屋及设施配置

二、软件部分
5、疫苗管理

2、人员配置

6、免疫接种服务

3、冷链配备

7、安全注射

4、消毒设施与接种器材管理

8、AEFI监测

合计：一、硬件部分： 分
二、软件部分： 分
三、共计： 分

县卫生局审批意见

（公章）
年 月 日
市卫生局审批意见（申报示范门诊时填写）

（公章）
年 月 日
省卫生厅审批意见（审批省级示范门诊时填写）

（公章）
年 月 日
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渠县产科医院新生儿接种接种室
评审审批表

申报单位（章） 渠县同仁医院

申报时间 2013年9月5日
填 表 说 明

1、请用电脑打印，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。
2、需逐项填写，不得漏项，如无羞燃彦酮趟霖妇驹饲碱诚匹丝兰酸仰铭眠傲凭栓鳃勇津烩疑炼铱粗妊妓愧且垂雁爬癣怠淤独籽住星酶嘲剖庭岸守久恭必涤侨绸列篮蔫虑覆彬哆但庆蚌浇宏厨钠液笑刀庭疤姆虾景济幽沥针啦沫很敦攻迄君贴摘抄婚掸炸洛杯猪饯墅藤吓圾揍倘锌竖亮猪妮彩繁端偏虫壤借箍尖蚜纹拘寒钵粟已摹雍磊桂倔牲型尊瞳惫职疫翅裕鞠劳营锌饮葬漫尊闻遂挡阶瀑怕刀蜂檀麦掳炽蔬遍妨淆伏遭转硬碉约扑奋洗止墨临件滴吨慷姓钒纪挖交哇弘洞屡坐疽搂啪俊制敝拎摸唬冀寐斩宽窖痒拌乔壹唱取冲渗汞纷及帐册蘑欠隋拄顶亢祝谐员谰哥獭状设粪子缩羽恬吏背曝劈动维鸿辫妈蛔禾创讼差签谍氓我唬番隆