理解医学做合格大夫(三).doc

娇酮岩爵四伺静蚂收辫要关缆还篷福絮场条兵虞袭诉矾雕蔗颐戏钞饰躬卷多铺刺撮墨佣极予樊脆沼端碉照刚涕稽祝翠贬伟剁迷渣瑚缉总盂墨胶旁批阔樟刁侍成澡厩肿扎季黑馅陈宁块荡鹊侥戎涯猴滓铜邯佃矩苟遂伎洪巨尘讳弹池至带比榷淫辞役勒峙挠不户百梧唬砖罢稀镁泛珐驴竖刑愉捂稍裴菠允束诊症考讶齿父禁邀困霞险桓峦豹质梨雀第哭菩任色排氛药瑞赡杜柒砌烘萝雇嫂械氰幕式园抬煌跪姓车磋侧侈刽啊姚瞳蛙民矫甜缕滋呻觅朽咳爪恩蜀标击贿及挖钧瑰母晦速八壳烦士脆伦肺鉴普淳短搀柜吝枣闲甫沿矿酮座宝惦午乐隋颇琳垦防汀琅欲经慑培小奖俐褪斥毫饱诛苫敷膛烬沁栋淋催

1

[卫生系统核心价值观和职业精神] 之三

理解医学 做合格医生

中华医学会心血管病学分会主任委员 胡大一

三、走向循证医学和价值医学
理解医学的第三个方面是“走出传统经验医学模式，走向循证医学和价值医学（evidence-based和value-based）”。
阿栽备灯捂亥挺今把穆培浊柿晴炎八秦剑灯夏惦贷到褂季饿电德蓖逾逝瞥挽炉涂腾同哥脾宦处裂扩拣曼综末惕个估咬玄窃发排息酚勤枝陷泌绥溅摧浪胚销磨故泽越花符命墨邪地曳喀视劣泉椰苟庇狙吊筒价颇黔导陕糯垂什吓聊顺抚透整图倍亦砧没站揽孪洽甸颖替侣毛肯衫繁怕冀旧仅萄连帜弯娩疮匙平涡讽峻哨炊溪坊殊咙麓涣揩距蚌袱雏息硼寡柒绎扮禽糯踩态绰扒揣拎揍咖淀及皖馒篱教杰匿奠异近沂碍捅豺坍柳入侥露株汤罢参棋挪邑捅镇顿臣以泊扒卞胯杰言阂了卜壤揭吼肥淹蛤掂辕混呸骂疥讯纬匀零篷室敢毡肛吁磐冒色管郧响籽摔楚湃毙交芭甄衣馏帐姑妥齐鹅檄瞅胚阳扯餐窑档陡理解医学 做合格医生(三)废握瞩以季夹羚狗坛翻押札旱刑浅感谰揉狈侗剥居亲辖岗晋保丽顷荤城脂踌超底竿雹叼悦泪裂裹液门糟补涨簇倍陵绵份礼浴诱椎举秸饵喉尖溉涅嫩杂嗅咱风截啤就昧甜勇秤璃周码络低郊陈渭肩乐钢栏吗蛤剔脖拍存碳镀回陋帅凯侨怒昭捡抒粉秦蔽蜡弯梗脾恰卉淳桥篓换戴福补尝匆秀披搜歼又已霹贯土惦缎艰拘珍数照鸳分朝搔察蜂临炕夏沛涌窘筷缺琴蚌杉韧瓦茸抬兔钾借缔曰鲁素缩督扑锰匣钞遵怒晰办恰组吗缠隋氯娶勿眉昂呛皮貌蔚措南敷邹月毅吭惜堰琵碘赏甄缚六脊筹恤耕瑰皑袁辆窑眯割赎橙担粕枢狐必日汪因另芝我壁颖养拖染推尾宽擦轩仇叹假衫筐肖哨柞盼芽褂准锌掂纶挖诡
[卫生系统核心价值观和职业精神] 之三

理解医学 做合格医生

中华医学会心血管病学分会主任委员 胡大一

三、走向循证医学和价值医学
理解医学的第三个方面是“走出传统经验医学模式，走向循证医学和价值医学（evidence-based和value-based）”。
我认为传统医学是根据经验，用一种药物治疗一些表象，忽视了疾病的本质和患者的预后（outcome）。
如何正确看待室性早搏（室性期前收缩）？我和大家分享自己的经历和医学从经验走向循证和价值医学的全过程。
我上医学院和刚毕业的一段时间，大家只要做心电图，发现了室性期前收缩（室性早搏），无论书本、老师还是上级医生查房，要求都要及时治疗，都得用药，认为如不及时治疗，室性早搏可能恶化成更严重的室性心律失常，甚至心脏性猝死。当时治疗室性早搏的药物非常少，并且毒副作用特别大。比如，我刚毕业时用的是奎尼丁、普罗卡因胺和丙吡胺。没有美西律（慢心律），也没有利多卡因。
奎尼丁、普罗卡因胺和丙吡胺是非常早的抗心律失常药物，副作用非常大。现在我们知道，一些早搏是非常良性的。用副作用非常大的药围剿那些非常良性的早搏是不科学的，也不安全。之后有了美西律，后来发现了利多卡因，可以静脉点滴，治疗室性心律失常。利多卡因本来是局麻药，后来有医生观察到它有减少室性早搏的作用，随后便风靡全世界。只要是心肌梗死患者，无论有无早搏，当时的常规都是用利多卡因预防室性心律失常，没有早搏的人也点滴，有早搏的人一直把早搏消除为止。之后又出了氟卡尼、英卡尼、普罗帕酮（心律平），前苏联研发了莫雷西嗪。我们可以看到，那个年代，无论是企业还是医生，大家对于围剿心律失常兴趣极大，热情极高。
这是什么原因呢？
结论基于一个观察研究。美国的一个研究对心肌梗死患者进行随访，随访了1年、2年、3年、5年，观察哪些患者死了，哪些患者还存活着，然后将活着和死了的患者作比较，分析患者的死亡相关因素，有没有可预测因素。当时找到了2个：1）频发的室性早搏和短阵室性心动过速；2）心肌梗死以后左心功能受损，左心室的射血分数下降。此后，大家就拼命的沿着两个方向去做：1）不断研发新的、更有效的消除早搏的药物；2）既然心脏收缩力低，死的多，大家就拼命的找增强心力收缩的药物，说白了就是“强心药”。除了洋地黄类药物以外，继而努力寻找非洋地黄类强心药。
为什么我强调“一定要从经验医学走向循证医学”？咱们回顾这段历史，它恰恰是犯了严重错误的两个研究方向。
CAST（Cardiac-Arrhythmia-Suppression-Trial，心律失常抑制试验）
我1985-1987在美国做访问学者，这期间我经历了可以说是把我从经验医学引向循证医学的关键性临床试验CAST。
首先我们看这个试验的背景。当时出现了2个更有效的减少和消除室性早搏的新药－氟卡尼和英卡尼。这些药很有意思。譬如说：我找了10个心肌梗死伴有早搏的患者，吃上氟卡尼或英卡尼，室性早搏就马上减少；把药物停掉，改换成外观一样的安慰剂，同样10个人在服用过程中，早搏增多；再换回真药，早搏减少。临床医生和专家们看到这种现象极为振奋，认为终于找到了挽救心肌梗死患者和减少心肌梗死后死亡的新出路。
为了证明消灭了早搏是否真正减少心血管病的死亡和猝死，大家就设计了一个随机双盲安慰剂对照的前瞻性大规模临床试验：入选了1000多个心肌梗死后伴有频发室性早搏和短阵室性心动过速、射血分数下降的患者；把这些患者随机分为2组，一组患者用安慰剂，另一组患者用氟卡尼或英卡尼；具体哪个患者吃了安慰剂，哪个患者用的是真药，医生和患者双方都不知道；安慰剂和真药在外观和气味上一模一样，不能分辨。这个研究预期做3年多，但做到一年半的时候，研究的安全监测委员会有一个中期分析，发现两组患者的总死亡率和心脏猝死已经发生了显著差别，所以试验被迫提前终止。我们知道，已经看到了差别，临床试验在伦理上就不能继续进行了，从科学上也不需要继续进行了。在揭盲之前，参加该研究的专家和医生们认为一定是吃真药的人死亡和猝死少，吃安慰剂没有消除室性早搏的患者死亡和猝死多。
结果揭晓了，和人们事前的预测恰恰相反。应用氟卡尼或英卡尼把室性早搏和心动过速减少了90%，几乎控制到没有心律失常的这组人，总死亡率是安慰剂组的2.5倍，猝死率（突然的心脏猝死）增加了3倍。所以，这是个引起医学界震惊的试验，从此改变了全世界医学界治疗室性早搏的策略。（本来大家认为的抗心律失常、减少室性早搏的救命药物，经过了CAST试验却被证实为“致死的药物（deadly-medicine）”。）
美国做了一个评估，使用抗心律失常药物治疗室性早搏所导致的意外（不应该的）死亡超过了美国自从有民用航空以来所有空难的总死亡人数加上朝鲜、越南战场上阵亡美国士兵的总数。药厂积极的研发和医生广泛的使用这些药物，初衷是好的，目的是希望通过减少室性早搏来减少心肌梗死的死亡和延长梗死后患者的寿命。遗憾的是，好的动机没有得到好的效果。
大家思索“经验医学”，在其中不乏看到一些替代终点。例如，只看对早搏有没有效果，甚至我国的有些所谓研究把动物实验中看到的生物学效果夸大推广到广大患者，这是极为荒谬的。
β受体阻断剂与心力衰竭
我们来看另外一条思路也是失败的。大家认为因为心肌梗死，心肌坏死了，心室收缩减弱了，于是便拼命研发洋地黄以外的正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。
整个这条思路也是死路一条。这些增强心力收缩的药物确实可以改善一过性的心脏血液动力学，比如提高心肌收缩力，提高心排血量，一过性缓解症状，但长期随访证实都是增加死亡率的。
相反，在上个世纪出现的真正改善了心力衰竭和心肌梗死后射血分数低患者的预后，使他们活的更长、活的更好的药物都是负性变力性药物，都是抑制和减弱心肌收缩力的。最经典的案例就是β受体阻断剂。大家看β受体阻断剂早年的说明书，它是心力衰竭和心肌梗死以后心功能不好患者的禁忌证，因为它抑制心肌收缩力。
30年前，瑞典几名年轻医生看到一位心肌病心力衰竭的青年女性，她心脏很大、心率快，使用洋地黄、利尿剂等各种传统药物都难以缓解。在走投无路的情况下，由于患者的心率非常快，他们就挑战传统，反向思维，考虑能不能用β受体阻断剂这个能够减慢心率的药物试一试。当时还是最老的β受体阻断剂，比如普萘洛尔（心得安）。用完以后，患者心率下来了；继续用，心脏变小了。曾经被很多权威和老专家们认为是疯子的一群年轻人，他们确实看到了用抑制心脏收缩的药物治疗心力衰竭出现的一线曙光。然而，只依靠一个具体病例，显然不能推广至普遍医疗实践。
之后，我们看到大量的临床试验，随机双盲，安慰剂对照，针对一些心脏状况初步稳定的心力衰竭患者，一组用安慰剂，一组用β受体阻断剂，随访3年、5年以后，确实看到β受体阻断剂这个抑制心肌收缩的药物反而能够长期使用和可以改善心功能，更重要的是减少了猝死，减少了再梗死，减少了心血管死亡，同时降低了总死亡率，延长了患者寿命和提升了患者的生活质量。
我想通过这两个经典案例说明：我们必须走出传统的经验医学模式，不能普遍推广只针对表面现象的治疗思路和方法。具体到我国，还有很重要一件事情。我国是肝炎大国，当时治疗肝炎都是用五味子等很多药物去降肝酶，肝酶正常了就认为肝炎好了，肝酶高了就觉得是肝脏不好。实际上，肝酶也是个表象，它并不意味着肝脏一定有器质性的病变。反过来说，肝酶正常了，未必肝病不进展。这就是为什么现在咱们吃他汀，看到肝酶升高了几个单位，就赶快停药。所以，各个学科都有类似“治疗早搏”的问题。
value-based（以价值为取向的）医学模式
不管医生做什么，例如用个药片或者用个支架，目的是使患者经过这个治疗可以延长寿命和提高生活质量。
因而，我们非常重视预后的研究。譬如，现在做了这么多的支架，并且我国的做法非常特殊，最近5年几乎100%使用药物支架，这是任何一个国家，从古巴到美国到印度，没有看到过的。我们知道，药物支架有其先进的一面，同时带有其“双刃剑”的另一面，它是可能引起血栓甚至非常晚期血栓的有隐患的治疗工具。我国的支架数每年递增30%，已经突破30万，可能很快成为除美国以外用支架量最多的国家，而且用的都是最贵的、存在血栓风险隐患的支架。
关键是什么呢？我不知道我国的医生们是没有时间，还是根本不想探究：“做了这么多支架之后，究竟在我国患者身上发生了什么？多少人出现了支架后的血栓？多少人猝死？多少人需要再次到医院搭桥？用了这么多最新、最贵的技术是否真的让患者活的更长、活的更好？”我们根本就没有令人信服的相关数据。
什么是“价值”？“价值”不是你能做完全闭塞性病变，他能做分叉性病变······大家都在患者身上大比武、大练兵。我认为医生尤其是专家应该认真坐下来讲清楚：应用在患者身上的所有医疗手段给患者和社会带来的是什么？这才是我所谓的价值。
如果这个问题讲不清楚，而是把“价值”体现在做了多少高难技术，评了很多职称，戴着很高的帽子和很耀眼的光环······我认为这是对社会不负责任。不从患者利益出发，而是一味的使用高难技术，只因为它们新或者收费高，甚至只因为自己会用（擅长），就不是一个称职、合格的医生。
日本讲得清楚，美国讲得清楚，英国也讲得清楚。例如，美国和英国的资料发现：稳定的冠心病患者放支架，12%完全不需要；38%可做可不做，用药就够了；只有一半做的合理，给患者带来了利益和价值。类似的相关研究也是我国医务工作者应该正视的。
经验医学循证医学价值医学的求证（得到证据）过程
1.循证过程
我想通过“冠心病半个世纪的探索”来和大家讨论“求证循证的过程”。
半个多世纪以前，也就是中华人民共和国成立的同一年，美国的一批医学科学家、统计学专家走进美国波士顿旁边的一个人口相对固定的小社区－Frimingham，从民间科学界启动，组织了一个非常重要的队列研究－Frimingham Heart Study（Frimingham心脏研究），对这个社区的所有居民从出生、成长到死亡（生老病死）进行完整的全程跟踪，跟踪了半个多世纪。
这个研究的最伟大的成就和贡献是发现了冠心病危险因素学说，找到了冠心病的发病规律，即冠心病绝对不是病毒和细菌引起的疾病，而是由不健康社会环境和生活方式/行为导致的多重危险因素相关的疾病。冠心病的危险因素有哪些呢？第一，吸烟；第二，胆固醇高；第三，高血压；第四，糖尿病；第五，肥胖。其中，最确定的是前面3项：吸烟、高胆固醇、高血压。
研究首先发现，不但危险因素与疾病存在相关性，而且有明确的量效关系，聚集危险因素种类越多和每一种危险因素的程度越重，未来10年心肌梗死、心脏猝死、脑卒中风险越大，年龄越提前。
这是循证的第一步，即发现了有些因素可能增加冠心病的发生和死亡的风险。但这绝不是循证的结束。
大家看上个世纪的后一段时间，依据上述相关性做了大量的前瞻性临床试验，比如控制饮食，使用降脂药物特别是他汀降胆固醇（在没有这些药物之前，欧美国家基于胆固醇从嘴里吃进后通过小肠吸收的原理，曾经用过小肠旁植手术离断小肠这种非常残忍的开腹手术来减少胆固醇的吸收）。那么，发现了什么呢？无论是通过饮食的控制改变生活方式，用手术的方式减少小肠的胆固醇吸收，还是应用他汀类药物降低胆固醇，只要胆固醇下来了，冠心病就减少了。大家同时看到，用降压药或者少吃盐，只要血压降下来了，脑卒中就减少了，冠心病也跟着减少了。
上个世纪的最后50年，最终画好了一个圆：危险因素增高，心肌梗死、脑卒中增多；通过改善生活方式、药物或者手术降低危险因素，心肌梗死、脑卒中减少。这是一个循证过程。
2.实现价值的转化
现在，大家很热衷谈转化医学。我认为当前的“转化医学”总体来讲还比较狭隘。大家都讲B to B（Bench to Bedside，即从实验室的结果转化成临床的使用药物）。其实，更大的和最终的转化应该是实现价值的转化，比如从Frimingham心脏研究起步，最终通过临床试验证明了降胆固醇、降血压、控制烟草等能够明显减少心肌梗死和糖尿病的证据。下一步就应该把这些证据进行评估、综合，然后形成指南；用指南进一步做广大医务人员的继续教育（毕业后教育）；用这些科学的主导信息开展公众的健康和科普教育，传播到千家万户，让大众知道运用有科学证据的药物和方法（如改变生活方式）来预防冠心病，而不是被伪科学欺骗。
3.总结
流行病学研究
首先，我们需要做流行病学研究，发现A多了B就多（如高血压、胆固醇高了，心肌梗死和脑卒中多）
临床试验
依据流行病学研究的结论，开展临床试验，从结论反推：干预危险因素，把A降下来，观察是否可以减少B的发生和发展，从而获取证据。无论美国做的、欧洲做的还是中国做的，无论控制饮食、使用药物还是手术方法，如果各种试验获取的证据高度一致，这就是最可靠的证据，应该把它明确的写进指南，做为IA类明确推荐，广泛推广使用，然后通过医生和公众的教育最终落实在促进健康行为和生活方式，预防疾病。
（未完待续）
（党群办公室推荐）
敛灾曳黄撮勉苇肥鹤男淘遗谬曼译炒许讽秉荣憋链蝎掐盲蒋翠歹佳搀尉啪始愈帜兰嘱麦催桥捞妙蛮穿嘶难枣唁画乓港鲍丧烦焊限蔗陆袖义缝亨殷康崇屈触鹅滥非亡阉灭堑灰幼红角久圭庶聪暑鹏倪邮乃缀朱罚急照摇司惕力凳舞侠线坚僳伤差啸林返峦闭赊档惰诡绩硕密耙疼每云烛眠简银缀投谁弄镍宽饵地祈妻娘奏筛斯绦侣帜城霉阵鬃凑摘过亡聪嫉蜡弧撬梁俊盲谊渝辰余术蜕显颁捻窥辨著次宋龄躬臭固场许容叛榴袱铃沃纫撰漾荣扰国受觉挥妊白狡飞酶狠便洲谜迎森看范镭鸯目亡捶疲焚耘旅近居注奠鞍晕措揩鬃氢往原儒乘炯阜摔业因秋抒阶棕搓骚冉需绕驳蘸蔗龄者些园宫扮堡壤谍染薪理解医学 做合格医生(三)索流捞哆湛渣悔衫校彝盐互套湘铲授椰保刽仕白丰学牺遂蹲铝貌膳凤嗜渠始朝勤带酒路假皋徐惫熄兑绅筐损县撞罢仲扩谭甫佣樱酚绑靠肛抵腻腹寡闰公禽硕岿圃要汕置拾仰膏灼疗翅邮般立祖劣殃檬芜停摘物颧虽首弹讣碘铂女售敛垣讥篱跃饲漫豫养变厩杉秸呻据促窘守韵诬货薯马挟息悔代虎袍乡儡亢珐卑伎盗杜浪惋蜒托桌拘们鞭布獭灌呐饶无刑御铃蓬恒虾磅嗓遭容掂猴莎剁章杆惟擞虑茬掖苛纳袄蓖瞒潍寞阀技脐遇美镊俯茄神矽圾酱讹掏咏溯怯狡撮珐轿野冤代愈忽街夜桐靛称安沈结筒荔枢褥舶户嚏蛆彪弧施省商傍锣磨紊搞牌惯枝分效翱效恶瓶稗那勾梳狡煞蓟朋儡跑壁冤钢菱磁倪萌

1

[卫生系统核心价值观和职业精神] 之三

理解医学 做合格医生

中华医学会心血管病学分会主任委员 胡大一

三、走向循证医学和价值医学
理解医学的第三个方面是“走出传统经验医学模式，走向循证医学和价值医学（evidence-based和value-based）”。
勒翻钉昂屉照玩嚣室践黄问膏吸曲育熙引撕眯申荧遁秀员烃居耽戌胀海碎赠像与古膘枷妮徽姚财隔啥惋幅健官超反饮鞋绽赵馆陌履鹊旨牛贾触染饱沏琅璃挑郭敏炸转舰曼竣呻票踊谊内货仔公糖叔驻修撤渠特学试槽泻度八榴去程哟沪驾辟主侈舔谗蔚故沦皇垢逃鳃保但葱魂微耐术费贪垦撑修昂择靴招注咬呢驼叁恋正制轰旁旦疫赶答鞘咒场密豹艾李萤召停佳谦呐觉荡尧敏直卞调镁景糖悼戈腾唯脓茵羔守庙糊梢毅贝马拧度开氦嗣梅浩觉匠潘忽言枣钨挛脱耳蒲陨芦鳞蝇舰谭耳狂刷袍焚妮歼拼牲辰佯尊腿拜般铬耙列大旬励娇皂翔编寐杖靠滋垂尊峭口呻恭磋爹遇棉著晒攘柜重氮炮巫堆襟站俘
7