第34届湖南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书.doc

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第34届湖南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书

注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，当年7月1日之前满14岁者不能申报。

申报者情况
姓名

性别

民族

出生年月

申报者2寸
免冠彩色近照
学历类别
□ 幼儿园 □小学生 □初中生
年 级

所在学校

联系电话

通讯地址

邮政编码

辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务或职称
专业
联系电话

画题：
艺术
形式

作品创意说明
（限300字以内）：

申报者确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

申报者签名： 监护人签名： 年 月 日
市州组织机构审查及推荐意见
该作品在 市（州）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想画 等奖。
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全省青少年科技创新大赛。

市州组织机构负责人签名： 市州组织机构盖章 年 月 日