基本公共卫生考核表.doc

表2.1 城乡居民健康档案电子建档乡级情况表
乡（镇） 应得分：80分 实得分：
户籍居民数
当年建档人数
当年建档率%
累计建档人数
城乡居民规范化
电子建档率%

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表2.2 城乡居民健康档案电子建档规范性现场抽查表

县（市、区） 应得分：100 实得分：
机构名称
抽查的电子健康档案份数
不规范档案份数
备注

合计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表2.3 城乡居民电子健康档案调查核实表

县（市、区） 应得分：20 实得分：
乡镇（社区）名称
调查核实份数
不真实的份数
备注

合 计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日
表3.1 印刷资料现场抽查表
县（市、区） 应得分：15 实得分：
乡、村（社区）卫生机构名称
缺 种（应有12种）
备注

合 计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表3.2 影像资料现场抽查表

县（市、区） 应得分：5 实得分：
乡（社区）卫生机构名称
缺 种
（应有6种）
播放记录有、无
备注

合 计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表3.3 健康教育宣传栏现场抽查表
县（市、区） 应得分：15 实得分：
乡、村（社区）卫生机构名称
缺 个
（乡级应有2个、村级应有1个）
更新记录缺 次
（每个季度应有1次）
备注

合 计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表3.4 公众健康咨询活动、健康教育讲座现场抽查表
县（市、区） 应得分：20 实得分：
乡、村（社区）
卫生机构名称
咨询活动缺 次
（乡级应有6次）
讲座缺 次
（乡级应有12次、村级应有6次）
备注

合 计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表4.1 0～6岁儿童预防接种建证情况汇总表
乡（镇） 应得分：10 实得分：
辖区适龄儿童数
应建证人数
实际建证人数
建证率（%）

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表4.2 0～6岁儿童预防接种建证现场抽查表
县（市、区） 应得分：7 实得分：
乡镇（村）
抽查儿童数
建证人数
无证人数

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表5.2 0～3岁儿童疫苗接种质量抽查表

县（市、区） 应得分：13 实得分：
抽查机构
0岁组
1岁组
2岁组
抽查
人数
不合格人数
抽查
人数
不合格人数
抽查
人数
不合格
人数

合计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表8.1 传染病及时报告率调查表

乡（镇） 应得分：7分 实得分：
辖区年度传染病报告卡总数
及时报告卡片数
及时报告率

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表9.2 传染病漏报调查汇总表

县（市、区） 应得分：7分 实得分：
机构名称
抽查传染病病例数
网络直报病例数
漏报病例数

合计

填表人签字： 填表日期： 年 月 日
表9.1 传染病疫情漏报现场调查表
姓 名
性别
年龄
就诊日期
诊断

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表10.1 传染病散发病例调查处置汇总表

乡（镇） 应得分：2分 实得分：
重症手足口病
麻疹
狂犬病
登革热
AFP病例
合计
报告数
调查处置数
报告数
调查处置数
报告数
调查处置数
报告数
调查处置数
报告数
调查处置数
报告数
调查处置数
调查处置率(%)

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表10.2 传染病聚集性疫情调查处置汇总表

乡（镇） 应得分：3分 实得分：
报告起数
调查处置起数
调查处置率(%)

填表人签字： 填表日期： 年 月 日
表10.3 传染病疫情现场调查表
县（市、区） 应得分：2分 实得分：
调查机构
报告病例数
（5种疾病合计）
未处置病例数
报告聚集性
疫情起数
未调查处置起数

填表人签字： 填表日期； 年 月 日

表11.1 突发公共卫生事件及时报告情况
县（市、区） 应得分：4分 实得分：
调查机构
发现的突发公共
卫生事件数
及时报告的突发
公共卫生事件数
及时报告率（%）

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表11.2 突发公共卫生事件及时处置情况
县（市、区） 应得分：3分 实得分：
调查机构
报告的突发公共
卫生事件数
及时处置的突发
公共卫生事件数
及时处置率（%）

填表人签字： 填表日期： 年 月 日
表16.1 35岁及以上高血压患者管理乡级表
乡（镇） 应得分：15分 实得分：
35岁及以上高血压患者管理下达数
35岁及以上高血压患者实际管理数
管理达标率%

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表16.2 35岁以上高血压患者健康管理规范性现场抽查表

县（市、区） 应得分：14分 实得分：
抽查机构
抽查的35岁及以上
高血压患者健康档案份数
不规范的
健康档案份数
备注

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表16.3 已管理35岁以上高血压患者血压控制调查表
乡（镇）
最近一次随访血压达标人数
已管理的高血压患者人数
管理人群血压控制率%

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表17.1 35岁以上Ⅱ型糖尿病患者管理乡级情况表
乡（镇） 应得分：13 分 实得分：
35岁及以上Ⅱ型糖尿病患者
管理下达数
35岁及以上Ⅱ型糖尿病患者
实际管理数
管理达标率%

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表17.2 35岁以上Ⅱ型糖尿病患者健康管理规范性现场抽查表

县（市、区） 应得分：8分 实得分：
抽查机构
抽查的35岁以上Ⅱ型糖尿病患者健康档案份数
不规范的健康档案份数

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表17.3 已管理35岁以上Ⅱ型糖尿病患者血糖控制调查表
县
最近一次随访空腹血糖
达标人数
已管理的糖尿病
患者人数
管理人群血糖控制率%

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表18.1 重性精神疾病患者管理乡级情况表

乡（镇） 应得分：13分 实得分：
重性精神疾病患者发现数
重性精神疾病患者管理数
管理率%

填表人签字： 填表日期； 年 月 日

表18.2 重性精神疾病患者健康管理规范性现场抽查表
县（市、区） 应得分：8分 实得分：
机构名称
抽查的重性精神疾病患者
管理档案份数
不规范的
管理档案份数

填表人签字： 填表日期： 年 月 日

表18.3 已管理3重性精神疾病患者病情稳定调查表
乡（镇）
最近一次随访时分类为病情稳定的患者数
所有登记在册的确诊
重性精神疾病患者数
重性精神疾病患者稳定%

填表人签字： 填表日期： 年 月 日