心衰的治疗进展及护理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心衰的治疗进展及护理,心衰的治疗进展及护理,第1页,序言,心衰是心血管疾病最终究宿，也是最主要死亡原因伴随年纪增加，心衰发病率显著上升。研究显示，在,45,94,岁年纪段，年纪每增加,10,岁，心衰发病率约翻倍。依据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰主要发病原因。而目二者发病率呈逐年增加趋势，一点与我国当前步入老龄化社会与人民生活水平提升，膳食结构改变是密不可分。所以，能够预计，我国心衰发病率会呈显著上升趋势，人群中心衰患者人数会不停扩充，从而对我国心血管和老年病防治领域组成了新加严峻挑战。怎样深入降低心衰发病率，怎样改进心衰患者生存质量，怎样深入降低心衰死亡率，已经摆在我国医务工作者面前，成咱们工作目标。,心衰的治疗进展及护理,第2页,慢性心衰诊疗及其进展,1.1,临床表现,慢性收缩性心衰临床表现：左心室增大，左心室收缩末期容量增加及,LVEF40%,；有基础性心脏病病史，症状及体征；有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰临床表现：左心室正常,LVEF50%,；左室舒张末压和容量均升高；常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。,心衰的治疗进展及护理,第3页,1.3,超声心动图,可用,M,型，二维或多普勒超声技术测定左室收缩和舒张功效：定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（,LVEDV,）和收缩末期容量（,LVESV,）计算,LVEF,；区分舒张功效不全和收缩功效不全，,LVEF50%,为左室收缩功效不全；,LVEF,及,LVESV,是判断收缩功效和预后最有价值指标。,1.2 X,线胸片 可显示心脏增大，肺淤血情况有利于判断左心衰竭严重程度。,心衰的治疗进展及护理,第4页,1.4,核素心室造影及核素心肌灌注显像,1.5,心电图,可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏机械活动收缩，舒张功效相对性差。,1.6,左心室造影,主要用于：观察左室壁心肌运动情况和左心室大小；观察二尖瓣，主动脉瓣返流；测定左室舒张末期最大心室容量，收缩末期最小心室容量，计算左室心输出（,CO,），心指数（,CI,）及,LVEF,等。,心衰的治疗进展及护理,第5页,1,.,11,心功效不全判定标准,当前，临床上评定心功效标准主要有以,下三：,1928,年，美国纽约心脏病学会（,NYHA,）将心功效分为四级（主观分级）：,级，有心脏病，日常活动无心衰症状；,级，体力活动轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；,级，体力活动显著受限，低于日常活动出现心衰症状；,级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。,1994,年，美国心脏病学会（,AHA,）采专心电图，负荷试验，,X,线，超声心动图评定心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：,A,级，无心血管疾病客观依据；,B,级，有轻度心血管疾病依据；,C,级，含有中度心血管疾病依据；,D,级，含有重度心血管疾病依据。,6,分钟步行试验：在特定情况下，测量在要求时间内步行距离。,6,分钟步行试验不但能评定患者运动耐力，而且可预测其预后。详细操作：要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定,6,分钟步行距离，,150 m,为重度，,150,425 m,为中度，,426,550 m,为轻度心功效不全。,心衰的治疗进展及护理,第6页,2,慢性心衰治疗及进展,2.1,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统（,RAS,）拮抗治疗,2.1.1,血管担心素转换酶抑制剂（,ACEI,）,多项国际试验均表明，,ACEI,能够降低左室功效不全患者病残率和病死率，是心衰治疗基石和首选药品。,ACEI,主要经过抑制,RAS,和抑制缓激肽降解，逆转心衰不良血流动力学，改进心室和血管重构。,ACEI,应用当代观点：全部心衰患者，包含,NYHA I,级或无症状性心衰,(EF35%,40%),，均需应用,ACEI,，除非有禁忌症或不能耐受；当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂病人，不宜使用,ACEI,；,心衰的治疗进展及护理,第7页,ACEI,临床疗效发挥通常需要数周、数月或更长时间，即使症状改进不显著，仍可降低疾病进展危险性；从小量开始，逐步递增至最大耐受量或目标剂量，而不按症状改进来调整剂量。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量，应长久服用；冠心病心衰患者并用阿司匹林，可能减弱,ACEI,作用（因其抑制激肽介导前列素合成）。,心衰的治疗进展及护理,第8页,2.1.2,血管担心素,1,型受体阻滞剂（,ARB,）和醛固酮受体拮抗剂,ARB,能够阻断,AT1,受体介导作用，是受体水平阻滞。当前，对于不能耐受,ACEI,制剂患者可考虑用,ARB,，其禁用与慎用对象与,ACEI,类似。适适用于,NYHA II,IV,级,HF,，可改进病死率，治疗,HF,有效，但未证实其疗效相当于或胜于,ACEI,，能耐受,ACEI,者不宜用,ARB,替换，有,受体阻滞剂禁忌症时，可将,ARB,和,ACEI,适用。,ARB,和,ACEI,一样，能引发低血压及肾功效恶化。,心衰的治疗进展及护理,第9页,2.2,交感,-,肾上腺素能系统（,SNS,）拮抗治疗,2.2.1,受体阻滞剂,受体阻滞剂不但能改进心功效，缩短住院日，提升生存质量，而且能降低患者病死率。其作用主要是经过抑制,肾上腺受体活性，预防交感神经对衰竭心肌恶性刺激。心衰指南只推荐应用临床试验证实有效制剂：琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛。关于剂量问题，,年新指南认为应尽可能到达临床试验推荐靶剂量。但有试验提醒，剂量滴定还应以目标心率为准，即到达,受体有效阻滞剂量。至清晨静息心率,55,60,次,/,分，即为最大耐受量或靶剂量。,受体阻滞剂治疗心衰作用主要表现在：降低周围循环阻力，减轻心脏后负荷；减慢心率，降低心肌耗氧量；降低,NE,过分刺激，有利于降低心肌增生、肥厚、以及过分氧化，有可能延缓心肌死亡和凋亡；改进舒张功效；降低心律失常发生。多项临床大样本试验结果表明，,受体阻滞剂能显著降低慢性心衰病人猝死以及心衰所致死亡，而且能改进病人心脏收缩功效（,LVEF,增高），提升病人生活质量。,受体阻滞剂长久治疗还可使已发生心室重塑逆转,心衰的治疗进展及护理,第10页,2.2.2,其它抗肾上腺素药品,莫索尼定（,moxonidine,）是中枢性交感神经传出抑制药，其对,CHF,动,2.2.2,其它抗肾上腺素药品,莫索尼定（,moxonidine,）是中枢性交感神经传出抑制药，其对,CHF,动力学和神经激素调整有益，但其不良反应甚多，与此相关临床试验已停顿。而意大利,Chiesi,企业开发心衰治疗药,CHF-1025,（,nolomirole,）为多巴胺,D2,受体和肾上腺素,2,受体混合阻断剂，能够口服，当前正在进行临床试验（,ECHOS,）力学和神经激素调整有益，但其不良反应甚多，与此相关临床试验已停顿。而意大利,Chiesi,企业开发心衰治疗药,CHF-1025,（,nolomirole,）为多巴胺,D2,受体和肾上腺素,2,受体混合阻断剂，能够口服，当前正在进行临床试验（,ECHOS,）。,心衰的治疗进展及护理,第11页,2.2.3,抗内皮素药品,内皮素,-1,（,ET-1,）是迄今最强烈血管收缩剂，作用与,Ang,相同但强于后者,10,倍,对心脏和周围血管结构和功效都有不良作用。内皮素系统过分激活可加重心肌损害，产生血流动力学恶化和不良预后。当前，两类内皮素,-1,拮抗剂正被研究，一类是阻断内皮素,-1,受体，一类是抑制内皮素转换酶，该酶在内皮素合成中有作用。正常生理状态下，,EF-1,作用很小，但病理情况下缺血和,Ang,水平异常升高，或心肌受损后健康心室壁机械负荷过重，均能使,ET-1,过分表示，造成血管痉挛，心肌纤维化，平滑肌细胞裂解，凋亡，心肌细胞胚胎期基因谱活化等。在动物试验中，,ET,拮抗剂治疗心衰得到主动效果。但在临床试验中，不论选择性与非选择性,ET,受体拮抗剂，均未显示出对,CHF,有益作用。当前，尚无临床证据支持将,ET,拮抗剂用于,CHF,治疗。,心衰的治疗进展及护理,第12页,2.2.4,中性内肽酶,(NEP),抑制剂,NEP/ACE,双重抑制剂,心钠素,ANP,和脑钠素,BNP,在心力衰竭无症状时已经有升高，且二者都与心力衰竭恶化程度相关。,NEP,是利钠肽（心房利钠肽,ANP,和脑利钠肽，,BNP,）降解酶，同时能够降解,Ang,和其它缩血管因子。,NEP,抑制剂既能阻断,Ang,向,Ang,转化，也能阻断利尿钠肽和（或）扩血管肽（缓激肽，,ANP,，,BNP,等），并能延长包含缓激肽和,NE,在内一些扩血管肽半衰期。口服,NEP,抑制剂能够升高血浆中,ANP,和,BNP,水平，改进,CHF,患者血流动力学参数和临床症状。,NEP/ACE,双重抑制剂可能优于,ACEI,，是很有前途新一代抗高血压和抗,CHF,药品。其中研究最多是奥马曲拉（,omapatrilat,）。但临床试验证实，奥马曲拉与,ACEI,制剂间疗效无差异，但前者,ADR,发生率（血压低或血管性水肿）高于后者，所以迄今还未同意用于,CHF,。,心衰的治疗进展及护理,第13页,2.3,利尿剂与正性肌力药,2.3.1,利尿剂,适合用于,NYHA,级,HF,，当前尚无其降低病死率证据。这类药是治疗,HF,基石，利尿剂作用机制是经过抑制肾小管特定部位钠或氯离子重吸收遏制心衰时钠潴留，降低静脉回流而减轻肺淤血，降低心脏前负荷和左室充盈压，改进心功效，缓解症状。与任何其它治疗心衰药品比较，利尿剂能更加快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退。利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留药品。合理使用利尿剂是其它治疗心衰药品取得成功关键原因之一。利尿剂可引发低钠，低镁血症，中强效利尿剂又可致低钾血症，诱发心律失常。可造成血胆固醇和尿酸升高和胰岛素抵抗，可激活肾素,-,血管担心素系统（,RAS,）。过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功效,心衰的治疗进展及护理,第14页,2.3.2,洋地黄制剂,当前，伴随对心衰发病机制认识不停深入，对洋地黄应用已从主导首选药降为辅助用药。地高辛已不属于常规用药，应用目标是改进症状。患者应首先应用能降低死亡和住院危险药品（,ACEI,和,受体阻滞剂）。如症状不能控制，再加用地高辛，地高辛是唯一不增加心衰病死率正性肌力药品。因为地高辛不能降低病死率，因而不主张早期应用。,心衰的治疗进展及护理,第15页,2.3.3,非洋地黄类正性肌力药,受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改进心力衰竭症状效果是必定。然而已经有大系列前瞻性研究证实，长久应用这类药品治疗重症慢性心衰，其死亡率较不用者更高。基于增加死亡率研究事实，当前对于非洋地黄类正性肌力药在治疗心衰中地位，绝大多数观点不主张长久使用。只有下述情况时才考虑短期应用：慢性心力衰竭病情急剧恶化，对利尿剂，地高辛和,ACEI,联合治疗无效，短期应用有利于稳定病情和争取下一步治疗机会；终末期心衰准备做心脏移植患者，或心脏,手术,后心肌抑制所致急性心力衰竭；急性心肌梗死并发急性心衰时，洋地黄或属禁忌或效果不好，多巴酚丁胺可是优选。各种试验与前瞻性研究结果均表明这类药品可增加病死率和心律失常，故不主张长久、间歇应用，而对心脏移植前终末期,HF,、心脏病手术后心肌抑制所致急性,HF,，以及难治性,HF,能够短期支持应用,35,天。,心衰的治疗进展及护理,第16页,2.4,尿钠肽与他汀类药品,2.4.1,治疗心衰最新药品是尿钠肽（,BNP,），,BNP,能够抑制肾素,-,血管担心素系统，抑制醛固酮释放，阻滞内皮素效应，降低交感神经张力，缓解心衰。,BNP,利尿、利钠、扩张血管及抗纤维化作用，使其成为治疗心衰有效药品。其利尿作用机制不一样于传统利尿剂之处于于：不激活血管担心素醛固酮系统，并抑制交感神经系统，不反射性降低肾小球滤过率，甚至有增加肾小球滤过率作用。从分子水平看，,BNP,可抑制心室成纤维细胞生长。,年，,FDA,同意奈西立肽,(nesiritide),用于急性失代偿心衰治疗。,心衰的治疗进展及护理,第17页,2.4.2,关于他汀类药品治疗,CHF,可能机制有不少报道：如调整细胞膜中胆固醇含量，改进心肌细胞功效；促进心肌内新生血管形成；下调血管担心素,受体；恢复心脏自主神经功效，降低交感神经活性；抑制炎性细胞因子产生及抗氧化作用，减缓心脏损伤进程。但也相关于他汀类药品对,CHF,不利作用：他汀类治疗,CHF,期间辅酶,Q10,浓度下降降低血浆脂蛋白水平，从而增加内毒素作用；血浆胆固醇水平与严重心衰患者死亡率呈负相关,14,。所以，他汀类药品对,CHF,获益是否大于可能产生不良反应当前尚需设计严密大型临床试验提供可靠证据。,心衰的治疗进展及护理,第18页,3.,心衰主要护理,伴随人口老龄化及医疗救治水平提升，心力衰竭发病率逐步上升，,65,岁以上人群心衰患病率高达,4%-6%,。心衰患者大多数在家休养，所以，除了对症治疗外，更应做好家庭护理。,心衰的治疗进展及护理,第19页,3.1,防止诱因,染是诱发心衰常见原因，所以慢性心衰病人不论何种感染，均需早期应用足量抗生素。有些体弱病人感染时症状不经典，体温不一定很高，仅表现为食欲不佳、倦怠等，应亲密观察病情改变，预防心衰发生。,心衰的治疗进展及护理,第20页,3.2,合理休息,休息是减轻心脏负担主要方法，可使机体耗氧显著降低，使肾供血增加，有利于水肿减退。除午睡外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心衰时应卧床休息，待心功效好转后应下床做一些散步、气功、太极拳等活动，但要掌握活动量，当出现脉搏大于,110,次,/,分，或比休息时加紧,20,次,/,分，有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停顿活动并休息。,心衰的治疗进展及护理,第21页,3.3,心理护理,慢性心衰病人常年卧床，易产生,“,累赘,”,感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。所以，家眷应多关心体贴，生活上给予必要帮助，使病人保持良好情绪。病人自己也应保持平和心态，不自寻烦恼。各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖他人。对自己疾病不能忽略，也不要过分关注，因为过分担心往往更易诱发急性心衰。,心衰的治疗进展及护理,第22页,3.4,合理饮食,饮食在心功效不全康复中占主要地位，其标准为低钠、低热量、清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪，禁烟、酒。还应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰。,心衰的治疗进展及护理,第23页,3.5,合理用药,严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药品，以免发生严重后果。并应熟悉常见药毒副作用，这么有利于不良反应早发觉、早就医、早处理。,心衰的治疗进展及护理,第24页,皮肤护理,慢性心衰病人常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤护理，预防褥疮。可为病人定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，预防皮肤擦伤。对水肿严重者皮肤更应加强保护。,心衰的治疗进展及护理,第25页,定时复查,定时抽血复查地高辛浓度和血押、钠、镁及尿素氮、肌酐等。并定时复查心电图，心功效测定可每,3,个月检验一次。检验体重及水肿情况，并依据病情由医生决定药品是否需要调整。,心衰的治疗进展及护理,第26页,