骨肉瘤(Osteosarcoma).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical College,1,骨肉瘤（,Osteo sarcoma）,许建波,昆明医学院第三附属医院,云南省肿瘤医院,2,骨肉瘤,起源,于未分化的骨纤维组织,在发展过程中可以形成骨组织及其骨样组织,又称为成骨肉瘤,3,骨肉瘤统计数据,占原发性骨肿瘤16.79，,占原发性恶性骨肿瘤首位（40.51）,4,骨肉瘤的分类,1939年，美国学院外科学会将本病分为髓腔型、骨膜型、,成骨型,、,溶骨型,及,毛细血管扩张型,种,根据肿瘤的骨内位置分为骨内型、中心型、骨膜型、,骨皮质旁型,、骨表面型等,根据肿瘤成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、纤维组织细胞型、毛细血管扩张型、软骨细胞型及小细胞型等,根据肿瘤细胞分化程度分为高度恶性、中度恶性、低度恶性三种类型,根据病灶分布分为单发型及多发型,根据病程分为,原发型,及,继发型,。,5,典型骨肉瘤,是最常发生在骨的原发性恶性肿瘤,起源于骨内，由产生骨质的间质细胞生成,肿瘤骨较多,偶见肿瘤骨稀疏及散发,6,临床表现,年龄与性别,好发部位,症状与体征,7,8,年龄与性别,好发于男性，男与女之比为1.5：1,75病例在1030岁发病,9,好发部位,在四肢长骨的好发部位为干垢端和骨干旁,最常见为股骨远端和胫骨近端,其次为股骨近端，约3/4的骨肉瘤出现在膝或肩,再其次为股骨近端，股骨干和骨盆,前臂和跗骨不常见,生长软骨的长期存在可推迟肿瘤入侵骨髓,10,症状与体征,初期常无典型的症状,在数周内，病情进展展，疼痛加剧,局部皮肤温度增高,邻近关节功能障碍，红肿、浅表静脉网状怒张,骨质溶解，并发病理骨折。,局部淋巴结并不增大和增多,体重下降和贫血现象，预示肿瘤开始/已经转移,11,线检查,对骨肉瘤性质判断最准确的影像学方法。,肿瘤扩散破坏骨质骨膜隆起穿破骨膜新生骨/骨样组织,关联因素：年龄、肿瘤部位、生长速度、发展方式及新生骨情况,12,病变早期,骨内局部性的改变，溶骨改变/混合性改变/硬化（成骨）影像。,骨膜反应，一般均呈薄层或分层改变，或伴有小的放射样骨针。,13,病变发展,骨皮质被破坏并多处穿破,软组织内肿瘤性肿块,阳光射线影像,高度不透过放射线的结节和分支状影像。,Codman,三角,洋葱皮样改变,14,CT,检查,了解肿瘤在软组织中扩展的情况,与大血管或重要脏器的关系,对关节组织和关节腔的侵犯,诊断手术预后,15,MRI,检查,检测肿瘤在松质骨和循骨髓腔扩展情况,显示遗漏的肿瘤转移,了解肿瘤与其周围软组织关系,16,血管造影术,显示由于肿瘤性栓塞所致的静脉梗阻,肿瘤血供和滋养血管分布情况,常可见到“血池”现象,17,骨扫描,明确显示骨肉瘤的境界及其扩展情况,发现遗漏的转移或在其他部位的病灶,18,肺转移,病灶呈圆形，多处分布,高密度影，大小不一，密度一致,一般并不钙化，偶尔表现为散发的钙化,显示在,X,线放射影像呈阴性的转移灶,19,病理学检查,大体病理学特征,组织病理学特征,20,大体病理学特征,在硬化区则以象牙质样硬固为特征。,起源于肿瘤骨的小梁骨结构呈现带状、束状和厚密的网状。,肿瘤组织具有侵袭性,当生长软骨仍然存在时，往往不致被肿瘤穿破,21,组织病理学特征,肿瘤由产生类骨质和骨质的肉瘤组织细胞组成,肿瘤细胞多种 多样,可见骨样组织（类骨质）或骨质（组织）沉积,新生骨的结构紊乱，肿瘤骨在宿主骨的髓腔内扩散，宿主骨的小梁骨或被存留的组织均包藏在变异的骨组织中，此为骨肉瘤的诊断标志。,22,实验室检查,早期出现贫血及白细胞升高,碱性磷酸酶增高,切除肿瘤后，碱性磷酸酶可立即降低,复发或转移，碱性磷酸酶再次增高,23,诊断,严格遵循,临床、影像学及病理学三结合,的原则,24,鉴别诊断,一般均可经套管穿刺活进、检而确诊。,并非所有的骨肉瘤的放射线影像均典型,组织学表现特殊，个别情况下，病理也难以确诊,25,分期,分期的确定对制定以后的治疗方案有极其重要的意义,具体分期依赖于临床、影像学及病理学检查确定,90以上的典型骨肉瘤在就诊时即已侵蚀骨皮质并侵袭软组织，属于间室外的期类型,部分病人就诊时已存在肺部转移，属于期,少部分病人就诊时病损局限于间室内，属于 1期,26,治疗,是以手术为主的综合治疗,手术治疗,化学治疗,放射治疗,免疫及其他辅助治疗,27,手术治疗,保肢术,截肢术：高位截肢或关节离断术,28,截肢术,仍是治疗骨肉瘤的重要手段,应用于期以及期不伴肺外转移的骨肉瘤,一经确诊，应尽快实施。,优点,最大限度地切除原发病灶,手术操作简单,术后即可尽快施行其他辅助治疗,期患者，如化疗反应良好，应从严掌握,29,保肢术手术指征,骨骼发育已,基本趋于成熟,，年龄,y,Enneking,外科分期期,术区组织条件要求,：无主要的血管神经受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润。,能行边缘切除肿瘤,保肢重建后，预期功能好于假肢,保肢术后复发率与生存率估计不高于截肢,患者及其家属均有保存肢体的强烈愿望。,30,保肢术手术类型,瘤段切除术,人工假体置换,同种异体骨移植,复合人工关节移植,肿瘤骨灭活再植,自体骨移植,12岁以下的患儿,瘤段切除关节固定术,化疗,骨延长术、,Salz（,沙氏）旋转截骨重建术,31,肺转移的手术治疗,根治切除原发病灶肺转移病灶可考虑行手术切除,转移病例的化疗问题,初次术后1,y,，,沿用以前的化疗方案/药物,32,比较,手术结合辅助化疗单纯的手术治疗，骨肉瘤的治愈率已有明显提高。,经影像学检查排除远处转移，手术截肢化疗,约有80的患者在术后612个月发生肺部转移，这说明骨肉瘤患者在就诊时，微细转移到肺的发生率相当高,33,单剂化疗,大剂量,T,7.5+,CF,解救疗法可使：3040骨肉瘤患者的肿瘤缩小,年以上无瘤生存率约为40,单剂,ADM,可使：,2030患者肿瘤缩小,年无瘤生存率也约为40,34,联合化疗,多药联合化疗较单剂药物化疗更为有效,大剂量,MT,CF,解救合并阿霉素的联合化疗方案5年生存率达59,顺铂、博来霉素、环磷酸胺和更生霉素也是常用药物，可提高化疗效果,多药联合配伍方案相继出台,35,传统化疗,术后静脉途径给药,36,新辅助化疗概念：,1982年，由,Rosen,提出,1990年以来，已成为治疗骨肉瘤的标准方法,术前化疗，原发病灶手术切除后经静脉化疗,观察瘤灶细胞坏死率，优化术前化疗方案,37,临床随访发现,肿瘤细胞坏死率达到90，术后可沿用术前化疗方案,肿瘤细胞坏死率低于90，术后化疗方案需予以调整,肺转移经联合治疗，长期无瘤生存率为2240,复发/转移者再手术，辅助化疗仍可获得2040的缓解生存率,原发灶转移灶化疗反应存在差异,38,放疗,放疗远没有化疗研究深入,骨肉瘤放疗目前仍争议颇多,39,骨肉瘤的预后,病程短，进展快，一经确诊，自然病程6070），延滞转移,40,毛细血管扩张性骨肉瘤（,telangiectatic.osarcoma）,又称出血性骨肉瘤,属高度恶性骨肿瘤,发病约占骨肉瘤的,41,临床表现,其发病与典型骨肉瘤在性别和 年龄方面并无差别,病灶常起源于骨干，侵犯干垢端,以股骨远端、胫骨、肱骨、腓骨、肩肿骨及骨盆常见,本病进展迅速,病理骨折较典型骨肉瘤多,42,影像学检查,X-,线表现为骨质溶解，以及显著的侵袭征象，骨膜成骨反应少见,CT,及,MRI,检查可显示肿瘤内部的液平面，提示病灶内有出血,43,病理学检查,大体病理学特征,肿瘤由充满血液和凝血块,肿瘤组织由间隔和壁层组成,骨皮质和骨膜广泛破坏，并侵犯软组织,组织病理学特征,出血腔由间隔壁隔开肿瘤组织，空腔 无腔壁而由其肉瘤组织自身形成,提示其多态性和细胞的非典型性,44,鉴别诊断,临床上应与,EWing,瘤、纤维肉瘤和恶性纤维纳织细胞瘤鉴别,在组织学上与动脉瘤样。对囊肿、骨巨细胞瘤、骨囊肿等相鉴别,45,治疗及预后,因特别具有侵袭性而病程进展迅速，组织学表现恶性程度高,治疗与标准骨肉瘤相同,46,骨皮质旁型骨肉瘤（,Parosteal Osteosaroma）,源自骨旁和（或）源自骨表面的骨肉瘤,它趋向于象牙质样致密改变,病程缓慢，属低度恶性骨肉瘤,发病率较典型骨肉瘤发病率低,47,临床表现,年龄及性别,好发部位,症状与体征,48,年龄及性别,一般在2050岁出现症状,出现症状的潜伏期可能会很长,发病性别差异不明显。,49,好发部位,几乎全部发生在四肢长骨,股骨最为常见（病例）,其次为胫骨、肱骨、前臂骨,罕见于躯干骨、手部骨和足部骨,好发在干垢区，鲜有在骨干部,50,症状与体征,生长缓慢的无痛性肿块，病程较长,疼痛出现较晚，呈中等程度,肿瘤邻近关节时，关节功能受限,51,线检查,骨旁骨化肿块,肿块可沿干骷端环绕生长甚至侵袭宿主骨,肿瘤与骨骼间有透光带相隔,如不侵犯骨骼一般无骨膜反应,软组织内可有大小不等的瘤骨,52,CT、MRI,断层检查,逐层了解病变情况,显示图像有助于对确治和预后评估,了解宿主骨、髓腔、关节囊内的受侵袭情况,53,病理学检查,大体病理检查,组织病理学特征,54,大体病理检查,肿瘤呈球形或圆顶状，表面被假囊层包绕，层次分明,肿瘤的结构坚硬，病灶内有大量的骨组织,不成熟的骨化区充血，表面粗糙或在小梁骨方面有模糊的刻痕,成熟和象牙质样骨部分呈现为白色，似正常的致密骨,非骨化区域为白色，胶胨状的纤维或软骨,肿瘤与宿主骨紧密融合，呈蘑菇样的部分向骨干过度生长,肿块与皮质骨间有纤维层分开，有时则为肌胞膜分隔。,55,组织病理学特征,基本细胞由纤维基质所组成，含有骨样组织和小梁骨,瘤细胞呈梭形细胞，数量很多,有或多或少的胶原纤维成分,小梁骨排列整齐，有一层丰富的骨母细胞围绕,56,鉴别诊断,骨化性肌炎或异位骨化,外生骨疣,周围型软骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,57,骨化性肌炎或异位骨化,骨化常由损伤或反复的显微损伤修复所致,数月成熟,常见的部位为骨干,病理学检查可鉴别。,58,外生骨疣,外生骨疣由外翻的皮质骨和干垢端的松质骨组成,骨旁骨肉瘤是植人在增厚的骨皮质上,病理学特征可鉴别。,59,周围型软骨肉瘤,放射影像表现为表面突起像花篮，不透过放射线,而且在软骨肉瘤侵人宿主骨之前，植人基部为一外生骨疣。,解剖学方面及病理学方面差异明显,60,骨膜骨肉瘤,常侵犯骨于，骨膜被掀起呈透镜状,放射线的透过性相当好，有薄而模糊的高密度影垂直于皮质骨,大部分为成软骨组织并产生稀疏的和不成熟的骨样组织,61,分期,骨旁骨肉瘤期,局限于骨旁间隙内期,延伸到间室外期,间室外延伸并高度恶变期,62,治疗及预后,病程虽然缓慢，但可在任何时间内加速进展，并具有更大的侵袭性。,及时而迅速适当地进行治疗，以免延误。,边缘性切除术局部复发率较高,广泛切除术,肿瘤较大，侵犯骨髓腔/软组织、恶性度较高的病例，则应实施瘤段切除术,截肢术的指征,一般情况下，无截肢指征,瘤体与主要血管粘连/肿瘤大/广泛的局部复发/恶性度高，可考虑行截肢术,化疗,只有在级的病例中，当肿瘤侵袭髓腔时应用,本病对放疗不敏感,63,预后,其病程缓慢，可多年无症状或仅有轻微症状,肿瘤经反复切除复发，但始终无转移,个别病例，病程进展快，恶性程度可达皿级，复发时恶性程度增加,64,继发性骨肉瘤（,Secondary osteosarco-ma）,继发于,Payet,病,其他良性病损（纤维异常增殖，良性软骨肿瘤）,骨梗死,慢性化脓性骨髓炎,放射治疗后的肉瘤变,65,继发性骨肉瘤,常见于成人,恶性程度依其肿瘤来源不同而有所差异,使用的治疗方法亦有所不同,总体预后不良,66,骨肉瘤病（,Osteosarcomatosls）,又称为多发性、多病灶性或多中心性骨肉瘤病,不同部位、同时/相继出现在周身骨骼中的骨肉瘤病损,发病率低,67,临床表现,疼痛，分布非常弥散，,不限于骨肉瘤的好发部位,可见周身骨髓受侵犯,68,骨肉瘤病可分为三型：,型：18岁以下发病，所有病灶同时出 现，恶性极高，预后差,型：18岁以上发病，相继于个月内出现多骨性病灶,型：任何年龄发病，诊断后24个月内/24个月以后不同时出现多骨性病灶,69,影像学检查,病灶呈均匀一致的硬化性或象牙样现象,在大多数病灶中肿瘤均不超越骨皮质,70,病理学检查 组织学检查,多样化镜像，有不成熟的肉瘤细胞，有不同程度的类骨组织和肿瘤骨,肿瘤的不同部位和不同部位的肿瘤似均相当一致,71,治疗及预后,病程迅速，预后差,生存期短,