留守儿童 (2).doc

留守儿童调查问卷
 您好！
感谢您抽出宝贵的时间来进行现在的问卷回答，在此对您的支持表示感谢。
本次问卷以匿名的方式进行，不作要求填写姓名。您不必担心您的隐私和内心想法的泄露，所以请您如实的回答调查问卷的相关内容。
本次问卷调查是分为两个部分，第一部分为老师描述环节；第二部分为您自己的自评环节。不论哪个部分，您的隐私都能得到保障，不会有人知道你是谁，你的想法和你的选择，即使是老师，在此为您保证。
请在仔细阅读每个问题后，凭第一反应，如实的填写选项或者填写文字内容，没必要去在意别人的看法，因为此次问卷调查是匿名的，不涉及任何社会舆论。
选择题部分，请在40分钟之内完成，如果时间不够，可以适当延时，但是每个题请按照第一反应的原则来把握。绘图部分可另外找时间画，时间不做限制，但是尽量不要拖太久。这个问卷调查跟学业无关，请同学们放心。
请在一个人思考的条件下作答，不要交头接耳，或者看他人的答卷，问他人的回答。
请老师和同学们注意，尽量不要留白！

                                                                        谢谢

老师描述环节：
要求：
请老师在1~7题中，用四个到五个不同词性的形容词来描述，详细情况可以录入文字描述。
请都以普片方向和个别典型来进行描述。

1、   本校的留守儿童总体性格和个别性格如何？

2、   您对留守儿童的品质描述？

3、   您对留守儿童的道德思想的描述？

4、   对3~4年级和4~6年级的留守儿童自控能力，情绪管理的描述？

5、   本校留守儿童的行为特点？

6、   本校留守儿童的自理能力的自理程度？

7、   留守儿童的学习习惯和个人习惯？

8、   留守儿童的学习主要困难？

9、   3~6年级的留守儿童的总数在总体3~6年级学生的总数的百分比是多少？

10、 5~6年级的留守儿童的总数在总体5~6年级学生的总数的百分比是多少？

11、 您感觉，留守儿童对自己学业成就的重视程度是如何的？

12、 留守儿童的社会化功能如何？如，沟通技巧，团体合作精神等。

13、 留守儿童跟班级群体的融合度如何？

学生自评环节：
要求：
请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！

1、   你认为学习的动机是什么？（   ）
A、自身喜欢学习，与他人无关
B、认为自己只有好好学习才有未来
C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励
D、来自于家长或者老师的物质奖励
E、学校的奖学金

2、   你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（   ）
A、我热爱学习  B、喜欢学习  C、一般  D、不喜欢

3、   你的学习成绩如何？（   ）
A、   优秀  B、良好  C、一般  D、不好
 4、   你对学习的体验与看法？（   ）
A、我热爱学习，爱学习给我的感觉  
B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息
C、喜欢学习给我带来的其他附加值
D、感受一般，所以成绩也一般  
E、不喜欢学习，原因很多

5、   在学习上，我更希望？（   ）
A、老师能多给我些帮助     B、能更多的跟同学讨论
C、父母能多指导我        D、让我一个人独立完成
E、学校多组织补课        F、目前还好，不想改变

6、   学习对你来说，意味着什么？（   ）
A、喜欢遨游在知识的海洋里
B、学以致用，读书很有用
C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励
D、是父母或者老师的期待和关注
E、是一项父母给我的任务

7、   你觉得自己的性格是怎样的？（   ）
A、   外向、活泼、大方
B、   粗心、鲁莽、热心、大胆 
C、   柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感
D、   冷漠、消极、自我封闭

8、   你有几个好朋友？（   ）
A、1~2个  B、3~4个  C、5个以上  D、更多

9、   心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（   ）
A、好朋友  B、父母  C、爷爷奶奶  D、目前监护人
E、老师

10、 目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（   ）（多选）
A、   父母不在家里，让自己总觉得孤单
B、   想要学习好，但是无从下手
C、   无人理解的心情
D、   没有朋友，感觉孤立无援
E、   寄人篱下
F、   很多人生上的迷惑
G、   身体变化的困惑，无人诉说
其他：

11、 你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（   ）
A、特别喜欢  B、喜欢  C、没什么感觉  D、不喜欢  E、特别不喜欢

12、 当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（   ）
A、积极并主动融入进去
B、有需要时再找机会融入进去
C、就这样看着，不参加活动
D、宁愿一个人安静呆着
E、到一边去，自己做自己的

13、 你觉得你乐群、合群的程度如何？（   ）
A、很合群  B、比较合群  C、不怎么合群  D、不合群

14、 你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（3~6年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，开学上课了，你会跟怎么融入新的群体呢？（   ）
A、   积极参加班上的活动，主动了解班上的动向
B、   默默无闻的关注身边的同学和其他的事，慢慢的做一些可以被接纳的事或者交谈
C、   等待别人主动跟你交流，偶尔也跟坐得近一点的同学交流
D、   做分配给自己的事，顾好自己就好
E、   不管我任何事，我人来了就好了

15、 你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（3~6年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，上学之前，想象一下你会有什么样的感受体验？（   ）
A、   心情愉快，因为我能很快融入群体
B、   心情轻松，因为群体对我来说无所谓
C、   心情紧张和焦虑，感觉各方面的压力很大
D、   心情抑郁，感觉无助
E、   没情绪，因为任何情况都没所谓

16、 有一天，你在回家的路上，看见几个你学校的高年级同学在对你学校的同级同学下暴，在场看见的只有你，但是你家里有事必须很快回家。第二天听见有同级同学被下暴打伤的事，听说被下暴的同学告诉了老师，老师为公正，所以焦急的寻找有没有看见的同学，指认那些打人下暴的同学，你会怎么做？（   ）
A、 去告诉老师你看到了，但不愿当面指证
B、 去告诉老师你看到，并且去指证那些下暴的高年级同学
C、心里惴惴（zhuì）不安，不知道该怎么办，处于被下暴者的报复和想指认下暴者的矛盾中
D、 当做没听见、没看见

17、 如果给是一棵树，你会想象一下，自己是什么样的树？（   ）
A、   正处于茁壮成长的树，已经比较高大
B、   一棵高高瘦瘦的树
C、   一棵饱经风霜的小树
D、   一棵被其他木条和绳子固定住的小树

18、 你的主要监护人是？（   ）
A、   父母  B、爷爷奶奶/婆婆爷爷  C、其他亲戚

19、 你的主要监护人的文化程度？（   ）
A、   小学到初中文凭  B、 初中到高中文凭
B、   高中到大专文凭  D、 大学或大学以上文凭

20、 你的主要监护人，对你履行的职责有哪些？（   ）
A、衣食住行没问题  B、对学习和学习成绩的关心 
C、对你内心感受的关心  D、对你的学习成绩的关心

21、 你在你的主要监护人家里，会帮忙承担家务或者其他事宜吗？（   ）
A、经常主动承担     B、被动承担 
C、根据心情承担     D、从不

22、 你对你的主要监护人的总体态度是？（   ）
A、喜欢  B、还好  C、不喜欢  D、讨厌

23、 你住在你的主要监护人家里，有什么样的感受（   ）
A、管教较松但有度，在一定条件下允许我想做什么就做什么
B、管教较为严格但适度，有一定的自我空间
C、管教严格，感觉寄人篱下 
D、没有约束和管教

24、 家长会、家访，你是否希望老师对你关注（表扬、批评）？（   ）
A、希望  B、A、C各参一半  C、不希望  D、A、C两者皆无

25、 如果你不按时完成作业，上课迟到，违反纪律等等违反小学生行为准则的事，你的主要监护人知道了，并且会怎么处理？（   ）
A、你还小，没什么  B、跟你讲道理  C、揍你一顿
D、讲道理后给你一定惩罚，让你记住

26、 父母出门务工，多久回家一次呢？（   ）
A、一年一次  B、一年里几次  C、两年以上回来几次或一次

27、 父母又要出门务工了，你会认为他们出门务工的目的是？（   ）
A、为了整个家庭 
B、赚钱 
C、赚钱给你更好的物质条件
D、不知道 
E、为了他们自己

28、 春节过后，父母又将去别的城市打工，如果可以满足你一个愿望，你希望父母留下，还是继续去工作？（   ）
A、还是让他们继续去工作吧 
B、介于A、C之间，思想矛盾中
C、希望他们留下   
D、两者皆无

29、 通常你父母多久与你联系一次？（   ）
A、每天都有  B、几天一次  C、一个月到几个月一次
D、几个月以上联系一次

30、 你希望与父母多久联系一次？（   ）
A、大家有空的时候联系 
B、遇到开心或不开心的事就联系 
C、最好是天天联系 
D、联系可有可无
E、不联系最好

31、 在父母外出务工期间，有没有被其他小孩和其他人欺负的经历呢？（   ）
A、   有  B、没有

32、 受欺负的时候，你会怎么做？（   ）
A、没什么大不了，算了吧
B、靠自己的聪明才智解决
C、自己强大一点，自己欺负回来
D、父母或者老师能来帮助你解决

33、 受欺负的原因是？（   ）
A、欺负自己的人是班上同学或认识的人，自己觉得该和睦相处，加上一味的忍让，引发他人的侵犯欲望
B、自己个性太柔弱了，好欺负
C、欺负我的人侵犯欲望强
D、自己不够强壮
E、父母或老师的不在，不能帮自己出头和处理

34、 如果你不按时完成作业，违反课堂纪律，上课迟到，你会感到？（   ）
A、感觉内疚，羞愧      B、无所适从、焦虑 
C、要受到老师的惩罚      D、感觉无所谓

35、 面对学习上的困难和生活中的困难、困惑，你会？（   ）
A、求助于父母求  B、求助于主要监护人  C、助于老师
D、求助于朋友、伙伴  E、求助于自己

36、 刘星的母亲病了，现在很需要药来治疗，正在他焦急的时候，路过一家药店，药店里没人，治疗母亲的药物正好就放在柜台上，他会？（   ）
A、等人来了，说明缘由，请求赊账
B、问问有没有人，再问问店家愿意不愿意你把药带走，如果没人和没人回答再拿走 
C、直接拿走，以后有钱了，拿钱给店家 
D、直接拿走

37、 有一天，刘星、小雨、夏美下课回家，路上遇到“不良少年”下暴，并威胁他，不给钱，就打他们，刘星也生气了，要准备还手，夏雪被吓得僵住，准备拿钱。这时候，小雨站出来说，要给老师说，并且报警。这时，“不良少年”请求小雨不要报警和给他们钱，因为需要钱做很重要的事。小雨在给钱之后，“不良少年”走了。但是小雨把这件事告诉了老师和警察。此类事可能发生在每一个人身上，如果你遇到此事，你可能会跟谁的行为一样？（   ）
A、小雨  B、刘星  C、夏雪  D、“不良少年”

38、 父母春节又将出门务工，这一去，又不知道是多久才能相见。如果父母可以有经济实力给你居住、衣食住行、学习的保障。但是现任监护人可能非常希望你留下，他们可能是你的爷爷奶奶，亲戚，他们非常需要你留下，原因根据你自身的各种情景而定。你愿意去父母那边吗，感受如何？（   ）
A、不愿意，因为现任监护人需要我 
B、愿意，即使是有让我留下不可的理由，但是我更想要跟父母一起居住，而且不喜欢麻烦别人，偶尔有寄人篱下的感觉我 
C、不情愿，在现在监护人家里是我要的环境和生活方式，新的环境可能让我无所适从，可能有陌生、紧张、焦虑的感觉。而且现任监护人需要
D、不愿意，父母的有些行为让我不能接受，所以不太喜欢父母

39、 父母，亲戚（哥哥姐姐或者弟弟妹妹），现任监护人、好朋友、以前的伙伴、同学、老师，你更愿意跟以上交流的是？（   ）
A、   父母  B、亲戚  C、现任监护人  D、以前的伙伴  E、同学  F、老师

40、 现在幸运女神可以实现你一个愿望，你的愿望是哪方面的，意愿方面不限，请根据自身进行放飞心灵的描述。
41、 前方是你的家门，现在你有权利和有机会来做家里的主，家里的陈设布置，有哪些家具，和你希望与谁一起居住，这些都是你的权利。请按照你自己的意愿去布置，并画下来吧！
要求：1、笔的颜色不限，请随意使用；
     2、图画中，可适当插入文字描述；
     3、实在不知道要画什么的同学，可以以文字的形式做叙述；
     4、请在以下空白处绘画吧！
你的家具有：①、  ②、  ③、  （多的可以自己补充）