交通建设工程质量监督备案.doc

交通建设工程质量监督申请书

某某县交通工程质量监督站：
某某 工程项目即将申请办理施工许可证，按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》、省政府《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》和省交通运输厅《浙江省交通建设工程质量监督实施细则》的规定，现提供该工程的有关材料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
附件：1．项目概况表
2．初步设计、施工图批复文件(施工图)
3．勘察、设计、施工、监理等合同文件
4．勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料

申请单位：某某县交通工程建设指挥部（章）

年 月 日

项 目 概 况 表
工程名称
（加盖建设单位公章）
工程地点

建设依据

建设单位
单位名称

联系人

邮政编码

电 话

通讯地址

勘察单位

资 质

设计单位

资 质

监理单位

资 质

施工单位

资 质

计划开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
工程概算
万元
建安工程量
万元
建设规
模和主
要建设
内容

注：表中参建单位情况栏可根据实际情况，增减栏目。

工程质量责任登记表

中华人民共和国交通运输部
工程质量责任登记表填写说明

一、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。
二、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。
三、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。

12

公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称： 签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
万元
施工许可批准时间

工期与起讫时间

质量目标
合格工程
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
某某县交通工程建设指挥部
对工程质量负管理责任

法定代表人

项目负责人

代理建设管理单位（如果有）
名称
/
对代建合同范围内的工程质量负管理责任

法定代表人
/
项目负责人
/
勘察单位
名称

对勘察质量负责

合同段号

法定代表人

项目负责人

设计单位
名称

对设计质量负责

合同段号
/
法定代表人

项目负责人

施工单位
名称

合同段号
/
法定代表人

项目负责人

监理单位
名称

对工程施工质量负监理责任

合同段号
/
法定代表人

项目负责人

试验检测单位
名称

对试验检测结果的真实性和准确性负责

法定代表人

项目负责人

交通主管部门或质监机构审核意见

签章： 年 月 日
填报人： 年 月 日
注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

公路建设项目法人工程质量责任登记表
项目名称：77省道布袋岙连接线公路工程 签章：
单位名称
某某县交通工程建设指挥部
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓 名

身份证号

项目主管
负责人
姓 名

身份证号

项目技术
总负责人
姓 名

身份证号

职 称

证书编号

项目部门
负责人
姓 名

身份证号

职 称

证书编号

项目工程师
姓 名

身份证号

职 称

证书编号

交通主管部门或质监机构审核意见

签章： 年 月 日
填报人： 年 月 日
注：本表由项目法人填报，内容可增加。

公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表
项目名称：77省道布袋岙连接线公路工程 合同段号： 签章：
单位名称

承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定
代表人
姓 名

身份证号

单位主管负责人
姓 名

身份证号

单位技术负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目
负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

地质勘察负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

测量
负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

分包
责任人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

项目法人审核意见

签字： 盖章： 年 月 日
填报人： 年 月 日
注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

公路建设项目设计单位工程质量责任登记表
项目名称：77省道布袋岙连接线公路工程 合同段号： 签章：
单位名称

承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定
代表人
姓 名

身份证号

单位主管负责人
姓 名

身份证号

单位技术负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目
负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

专业设计组负责人
姓 名

身份证号

职称证书编号

执业资格及证书编号

设计
人员
姓 名

身份证号

职称证书编号

执业资格及证书编号

复核
人员
姓 名

身份证号

职称证书编号

执业资格及证书编号

审核
人员
姓 名

身份证号

职称证书编号

执业资格及证书编号

分包
责任人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

项目法人审核意见

签字： 盖章： 年 月 日
填报人： 年 月 日
注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目施工单位工程质量责任登记表
项目名称： 合同段号： 签章：
单位名称

承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名

领导和管理责任

身份证号

单位主管负责人
姓名

政策指导和监督责任

身份证号

单位技术负责人
姓名

对单位的技术负总责

身份证号

职称及证书编号

项目
经理
姓名

对该项目的施工质量负主要领导和管理责任

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目副经理
姓名

对项目的施工质量负领导和管理责任

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目技术负责人
姓名

对项目的技术质量负主要责任

身份证号

职称及证书编号

项目部门负责人
姓名

对本部门的施工质量负主要责任

身份证号

职称及证书编号

技术主管
姓名

对主管的施工质量负有技术指导和监督责任

身份证号

职称及证书编号

专职安全员
姓名

对本项目的安全工作负监督检查责任

身份证号

职称及证书编号

监理单位初审意见

签字： 盖章： 年 月 日
项目法人审核意见

签字： 盖章： 年 月 日
填报人： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目监理单位工程质量责任登记表
项目名称：77省道布袋岙连接线公路工程 合同段号： 签章：
单位名称

承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定
代表人
姓 名

身份证号

单位主管负责人
姓 名

身份证号

总监理工程师
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

总监
代表
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

驻地监理工程师
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

副驻地监理工程师
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

监理组长
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

专业监理工程师
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

监理员
姓 名

身份证号

执业资格及证书编号

项目法人审核意见

签字： 盖章： 年 月 日
填报人： 年 月 日
注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。

公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表
项目名称：77省道布袋岙连接线公路工程 签章：
单位名称

承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定
代表人
姓 名

身份证号

单位技术负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目
负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目技术负责人
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

试验检测工程师
姓 名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

试验员
姓 名

身份证号

执业资格及证书编号

项目法人审核意见

签字： 盖章： 年 月 日
填报人： 年 月 日
注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。