妊娠合并内科疾病ppt.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第十七章,妊娠合并内科疾病,妊娠合并内科疾病ppt,妊娠合并内科疾病ppt,第1页,第十七章 妊娠合并内科疾病,Pregnancy with Internal Medical Diseases,编者：杜鹃 张淑兰,（中国医科大学）,妊娠合并内科疾病ppt,第2页,第一节 妊娠合并心血管疾病,Pregnancy with Cardiovascular Diseases,第十七章,妊娠合并内科疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第3页,4,妊娠合并心脏病,妊娠对心脏影响,妊娠合并心脏病种类,对胎儿影响,诊疗,处置,防治,进展,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第4页,5,妊娠、分娩及产褥期对心脏影响,妊娠期,血容量增加,心博出量增加,心脏位置发生改变,分娩期,耗氧量子宫收缩、血压,回心血量,肺动脉压力,胎盘循环突然中止，腹压,产褥期,子宫收缩、组织间潴留液体回心，3日内心脏负担仍较重,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第5页,6,妊娠合并心脏病种类,先心病,风湿性心脏病,妊娠期高血压疾病性心脏病,围生期心肌病,贫血性心脏病,围生期心肌病等,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第6页,7,先天性心脏病,左右分流性先心病,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,无分流性先心病,肺动脉口狭窄,主动脉缩窄,马方综合征,（,Marfan,）,右左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第7页,8,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,(mitral valve stenosis,MS,MVS),：,妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，,MVS,造成左心房压力，,PVP,，急性肺水肿,二尖瓣关闭不全,(mitral insufficiency,MI),：,单纯,MI,能耐受妊娠、分娩及产褥,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第8页,9,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄,(aortic valve stenosis,AS,AVS),：,重型可发生肺水肿和低排量性,HF,主动脉瓣关闭不全,(aortic insufficiency,AI),：,重型,AI,可发生,LHF,，易合并细菌性心内膜炎,(bacterial endocarditis,BE),妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第9页,10,妊,娠,期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以,LHF,为主全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；,心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现,HF,。,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第10页,11,易误诊为上感和支气管炎，早期诊疗及为主要；,病因消除后多能恢复。,妊娠合并心血管疾病,妊,娠,期高血压疾病性心脏病,妊娠合并内科疾病ppt,第11页,12,围生期心肌病,(peripartum cardiomyopathy,PPCM),既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后,3,个月至产后,6,个月内扩张型心肌病,(dilated cardiomyopathy),；,临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；,心脏扩充，心缩力、射血功效；,ECG,：心律失常、左室肥厚、,S-T,段、,T,波异常,;,一个别因,HF,、,PI,、心律失常而死亡；,病因尚不十分清楚。,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第12页,13,妊娠合并心脏病对胎儿影响,心功效控制不良者影响胎儿发育,抗心脏病药品对胎儿潜在毒性,先天性心脏病遗传性,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第13页,14,诊 断,病史,症状,体征,辅助检验,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第14页,15,体征及辅助检验,舒张期杂音,(DM),或,级以上收缩期杂音,(SM),；,严重心率失常，心房颤动、扑动，,AVB,、舒张期奔马律,(diastolic gallop,DG),；,X-ray,：,心界扩充；,ECG,：,心肌受累、心律失常；,UCG,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第15页,16,心功效代偿分级（,NYHA,分级）,依据患者主观症状分,级,级：普通活动无受限,级：普通活动稍受限,级：普通活动显著受限,级：失代偿、不能进行任何活动,依据客观检验分,A,D,级,A,级：无心血管病客观依据,B,级：客观上属轻度心血管病患者,C,级：属中度心血管病者,D,级：属重度心血管病者,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第16页,17,早期心衰诊疗,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短,休息时,HR,110,次,/,分，呼吸,20,次,/,分。,夜间阵发性呼吸困难,(nocturnal paroxysmal dyspnea),肺底出现连续性湿啰音,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第17页,18,处 理,妊娠前详细检验，确定是否能够妊娠及妊娠时机,可否妊娠依据,妊娠各期处理,分娩方式,心脏手术问题,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第18页,19,不宜妊娠或尽早终止者,心功效,级者,以往有过,HF,者,PAH,，重度,AVS,，,AVB,，,Af,、,AF,，舒张期奔马律,紫绀型心脏病,活动性风湿或细菌性心内膜炎者,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第19页,20,妊娠期处理,定时产前检验,心衰早期预防,充分休息,高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重,早检验勤检验提前入院,控制引发心衰诱因：感染、贫血、预防,PIH,早期心衰者药品治疗,心衰治疗,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第20页,21,相关分娩方式选择,阴式分娩：,心功效,级；,胎儿不大，宫颈条件好者。,剖宫产,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第21页,22,分娩中处理,第一产程：,应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；,半卧位，面罩吸氧，注意,BP,、,R,、,P,、心律；,依据情况给西地兰,0.4mg+5%GS20ml iv,慢速；,产程开始给抗生素至产后一周。,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第22页,23,分娩中处理,第二产程：,会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；,第三产程：,禁用麦角，以防静脉压；,产后马上注射吗啡或哌替啶；,腹部压沙袋，控制液体速度。,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第23页,24,产褥期,产后,24,小时心脏、血氧、血压监测；,心功效,级以上者不哺乳；,预防性应用抗菌素。,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第24页,25,心脏手术问题,普通不主张在孕期手术,尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；,必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术,孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险；,抗凝剂最好选取肝素，而不用华法令,华法令可经过胎盘并进入母乳，有引发胎儿畸形及胎儿、新生儿出血危险。,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第25页,26,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,第十七章,妊娠合并内科疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第26页,27,急性病毒性肝炎,病例：,妊娠,34,周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。,考虑哪些？,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第27页,28,急性病毒性肝炎,种类,妊娠时肝功改变,妊娠与肝炎相互影响,诊疗及判别诊疗,处置,预防,进展,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第28页,29,肝炎种类,甲肝,乙肝,丙肝,丁肝,戊肝,己肝,庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第29页,30,妊娠时肝功改变,血清蛋白,血清胆固醇及脂类,血清总胆红素,血清转氨酶,凝血因子,BSP,试验,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第30页,31,妊娠与肝炎,（,妊娠对肝炎）,不增加对肝炎病毒易感性,使病毒性肝炎病情加重、复杂,重症肝炎及肝昏迷发生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第31页,32,妊娠与肝炎,（,肝炎对母儿影响）,妊娠早、中期,妊娠反应加重,流产、胎儿畸形发生率高,与唐氏综合征发病相关,妊娠晚期,妊娠期高血压疾病发病率增加,产后出血发生率较高,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第32页,33,肝炎病毒垂直传输,(,以乙肝为主,),宫内传输,产时传输,产后传输,父婴传输,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第33页,34,诊 断,流行病学病史,临床表现,试验室检验,妊娠合并肝炎类型,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第34页,35,病毒血清学检验,抗,HAV-IgM(+),抗HAV-IgG(+),HBs-Ag(+),HBs-Ab(+),抗,HBc-IgM(+),Hbe-Ag(+),Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第35页,36,妊娠合并肝炎类型,急性肝炎,慢性活动性肝炎,急性重症肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第36页,37,诊疗,（,重肝诊疗关键点）,黄疸加深,鼓肠腹水,肝性脑病,肝功重创,肾功衰竭,凝血功效障碍,试验室检验,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第37页,38,判别诊疗,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,HELLP,综合征,妊娠剧吐引发肝损害,药品性肝损害,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第38页,39,处 置,标准,休息营养保肝对症,重肝处理关键点,保肝，预防脑病及,DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第39页,40,产科处置,产褥期,分娩期,妊娠期,计划,妊娠,新生儿处理,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第40页,41,预 防,乙肝预防,加强宣传教育,围产保健,免疫预防,丙肝预防,管理传染源,切断传输路径,保护易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第41页,42,最新进展,.,应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染,.,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并内科疾病ppt,第42页,43,第三节 妊娠合并糖尿病,Pregnancy with Diabetes Mellitus,第十七章,妊娠合并内科疾病,妊娠合并内科疾病ppt,第43页,44,概 念,妊娠期间糖尿病有两种情况：,糖尿病合并妊娠,原有糖尿病患者妊娠,妊娠期糖尿病,（,gestational diabetes mellitus,GDM,）,妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发觉糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第44页,45,妊娠期糖尿病（,GDM,）流行病学,在美国发生率为,2%,5%,我国发生率为,1%,5%,，多年来有显著增高趋势,GDM,对母儿都有较大危害，即使大多数,GMD,患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患,2,型糖尿病机会增加，所以必须引发重视。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第45页,46,妊娠期糖代谢特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降,10%,。,胎儿从母体获取葡萄胎增加；,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖再吸收率不能对应增加，造成个别孕妇排糖量增加,;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖利用,。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第46页,47,妊娠期糖代谢特点,到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降。,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须对应增加，对于胰岛素分泌受限孕妇，妊娠期不能代偿这一生理改变而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第47页,48,妊娠期糖尿病对孕妇影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达,15%30%,合并妊娠期高血压疾病可能性较非糖尿病孕妇高,2,4,倍。,未很好控制血糖孕妇易发生感染。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第48页,49,妊娠期糖尿病对孕妇影响,羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍,难产、产道损伤、手术产机率增高，产程长易发生易发生产后出血,易发生糖尿病酮症酸中毒,GDM,孕妇再次妊娠时复发率高达,33%,69%,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第49页,50,妊娠期糖尿病对胎儿影响,巨大胎儿发生率高达,25%42%,胎儿生长受限（,Fetal Growth Restriction FGR,）发生率为,21%,易发生流产和早产,胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第50页,51,妊娠期糖尿病对新生儿影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高,新生儿易发生低血糖,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第51页,52,诊 断,诊疗依据,（,1,）病史,（,2,）临床表现,（,3,）试验室检验,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第52页,53,病 史,含有糖尿病高危原因，包含糖尿病家族史、患病史，年纪,30,岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因重复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第53页,54,临床表现,应警觉糖尿病可能。,妊娠期有“三多”症状：,即多饮、多食、多尿或重复发作外阴阴道念珠菌感染症状或体征,孕妇体重,90,此次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第54页,55,试验室检验,尿糖测定,空腹血糖测定：,两次或两次以上空腹血糖,5.8mmol/L,者，可诊疗为糖尿病。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第55页,56,试验室检验,糖筛查试验：,50g,糖筛查，,1,小时血糖值,7.8mmol/L,为糖筛查阳性，应检验空腹血糖，空腹血糖异常可诊疗为糖尿病，空腹血糖正常者再深入行葡萄糖耐量试验,OGTT,：,75g,糖耐量试验，其中有,2,项或,2,项以上到达或超出正常值，可诊疗为妊娠期糖尿病。仅,1,项高于正常值，诊疗为糖耐量异常。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第56页,57,处 理,妊娠期糖尿病患者血糖控制标准：,空腹血糖控制在,3.35.6mmol/L,餐前,30min,：,3.35.8mmol/L,餐后,2h,：,4.46.7mmol/L,夜间：,4.46.7 mmol/L,尿酮体（）,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第57页,58,基础治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药品治疗,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第58页,59,饮食治疗,（,饮食控制是治疗,GDM,主要方法）,理想饮食控制目标为,既能确保和提供妊娠期间热量和营养需要，又能防止餐后高血糖或饥饿酮症出现，确保胎儿生长发育正常。,注意防止过分控制饮食，不然会造成孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,GDM,患者经饮食治疗,35,天后，血糖及对应尿酮体检测提醒结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第59页,60,药品治疗,胰岛素是大分子蛋白，不经过胎盘，是药品控制,GDM,最正确选择。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第60页,61,妊娠不一样时期机体对胰岛素需求不一样,孕前应用胰岛素控制血糖患者，假如妊娠早期因早孕反应进食量降低，可产生低血糖，需要依据血糖监测情况及时降低胰岛素用量。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第61页,62,妊娠不一样时期机体对胰岛素需求不一样,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不一样程度增加。,妊娠,3236,周胰岛素用量达最高峰,妊娠,36,周后胰岛素用量稍下降，尤其在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量降低不一定是胎盘功效减退，可能与胎儿对血糖利用增加相关，可加强胎儿监护情况下继续妊娠,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第62页,63,妊娠期糖尿病酮症酸中毒处理,主张应用小剂量正规胰岛素,0.1u/kgh,静滴。,每,12,小时监测血糖一次,血糖,13.9mmol/L,应将胰岛素加入生理盐水,当血糖,13.9mmol/L,，开始用,5%,葡萄糖盐水加入胰岛素,酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第63页,64,孕期母儿监护,妊娠早期：,应亲密监测血糖改变，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,每七天检验一次直至妊娠第,10,周。,妊娠中期,应每,2,周检验一次，普通妊娠,20,周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第64页,65,孕期母儿监护,妊娠,32,周以后,应每七天检验一次。,注意血压、水肿、尿蛋白情况。,注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿,-,胎盘功效等监测，必要时及早住院。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第65页,66,分娩期处理,分娩时机选择,分娩方式选择,分娩期处理,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第66页,67,分娩时机选择,标准上在严格控制孕妇血糖同时，加强胎儿监护，尽可能等候近预产期（,3839,周）后终止妊娠。,提前终止妊娠指征：,血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第67页,68,分娩方式选择,糖尿病本身并不是剖宫产绝对指征,剖宫产指征：,巨大胎儿、胎盘功效不良、胎位异常或其它产科指征者，应行剖宫产,对于糖尿病病程大于,10,年，伴有视网膜病变及肾功效损害、重度子痫前期、有死胎、死产史孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第68页,69,分娩期处理,（,普通处理）,注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体改变,及时注意调整胰岛素用量,加强胎儿监护,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第69页,70,阴道分娩,临产后仍采取糖尿病饮食,能够静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第70页,71,阴道分娩,产程中普通应该停用皮下注射胰岛素，能够静脉输注生理盐水加正规胰岛素，依据产程中测定血糖值调整静脉输液速度。,依据产程中测定血糖值调整静脉输液速度,血糖大于,7.8mmol/L,时监测尿酮体,糖尿病孕妇应在,12h,内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第71页,72,剖宫产,在手术前一天停顿应用晚餐前长期有效胰岛素，手术日停顿皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素连续静脉滴注。,普通按,34g,葡萄糖：,1U,胰岛素百分比配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入,23U,胰岛素速度连续静脉滴注，每,34h,测血糖一次，使其维持在,5.06.0mmol/L,。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第72页,73,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时亲密监测手术前后血糖及酮体情况,依据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽可能使术中血糖控制在,6.6710.0mmol/L,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第73页,74,产褥期胰岛素使用,产褥期伴随胎盘排出，体内抗胰岛素物质快速降低，大个别,GDM,患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗,胰岛素用量应降低至分娩前,1/31/2,，并依据产后空腹血糖值调整用量,多数在产后,12,周胰岛素用量逐步恢复至孕前水平,于产后,6,周,12,周行,OGTT,检验，若仍异常，则可能是产前漏诊糖尿病患者,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第74页,75,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁测定。,不论出生时情况怎样，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。,重点预防新生儿低血糖，应在开奶同时，定时滴服葡萄糖液。,妊娠合并糖尿病,妊娠合并内科疾病ppt,第75页,