国内水路运输经营资质概况表.doc

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国内水路运输经营资质概况表
（填报日期： ）

填报单位：（盖章） 填报类型：□开业 □变动企业基本情况 □变动专职管理人员
企业基本情况（一）
企业名称

法人代表

办公地址

邮 编

许可证号

批准时间

批准机关

企业性质

企业基本情况（二）
股东姓名
股东股比
股东股份

注册资本

企业基本情况（三）
组织机构
（填报企业海务、机务、经营、船员管理等部门）

公司章程
制定日期： 最近修改日期：
安全管理制度
制定日期： 最近修改日期：
经营管理制度
制定日期： 最近修改日期：
符合证明

（按规定填报）证书编号： 起止日期：
安全与防污染管理协议

方污染
（按规定填报）船舶管理企业名称：
签订日期 ： 起止日期：
专职管理人员
人员类别
姓名
适任航区
与职务
身份证号
码
船员适任
证书编号
船员服务
簿编号
行政
职位
合同起止日期
经营管理人员

安全管理人员

海务管理
人员

海务管理
人员

海务管理
人员

海务管理
人员

机务管理
人员

机务管理
人员

机务管理
人员

机务管理
人员

运力规模
船舶种类
艘数
总吨
载重吨
客位
沿海船舶
货船
普通货船

油船

化学品船

液化气体船

客船
普通客船

高速客船

客滚船

内河船舶
货船
普通货船

油船

化学品船

液化气体船

客船
普通客船

高速客船

客滚船

经营范围
（开业、经营范围有变更的，填报将要申请、变更的水路运输经营范围；经营范围无变更的，按已审批的水路运输许可证的经营范围填报。）

联系方式
人员
姓名
固定电话
移动电话
传真电话
法人代表

专职经营管理人员

专职安全管理人员

联系人

填报说明与要求：1、开业、变动企业基本情况、变动专职管理人员时填报本表。2开业、变动企业基本情况（二）、变动专职管理人员时本表报送至水路运输许可证审批机关；变动企业基本情况（一）、变动企业基本情况（三）时本表报送至市级审批机关。3本表应真实、准确填报。4、本表应打印填报。
唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！