心血管急诊时高血糖的处理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,1/8/2022,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管急诊时高血糖的处理,心血管急诊时高血糖的处理,第1页,2,1980年以后美国糖尿病死亡情况,National Center for Health Statistics,US.,1998,*Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.,Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.,中风,癌症,心血管疾病,糖尿病,Age-adjusted death rate,relative to 1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,心血管急诊时高血糖的处理,第2页,3,糖尿病与心血管疾病,70%,2,型,DM,患者死于心血管病,而其中约二分之一死于冠心病,2,型,DM,者心血管病死亡危险性较非糖尿病者高,2-4,倍,2,型,DM,冠心病死亡危险性与非,DM,者急性心肌梗死后,1,年内死亡危险性相同,冠心病患者是糖代谢异常高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加危险信号,二者之间亲密关系,心血管急诊时高血糖的处理,第3页,4,高血糖是冠心病患者预后不良强预测因子,欧洲心脏调查研究对,4961,例冠心病患者进行了血糖情况调查，其中,1920,例接收口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),检测糖代谢情况,高达,2/3,冠心病患者合并高血糖,假如单纯检测空腹血糖,会漏诊,2/3,高血糖人群,中国心脏调查共入组符合冠心病诊疗标准住院患者,3513,例,高血糖人群百分比约为,76.9%(,糖尿病,52.9%,和糖尿病前期,24.0%),若不进行,OGTT,试验,仅依靠检测空腹血糖,将有,87.4%,糖尿病前期个体和,80.5%,糖尿病患者被漏诊,心血管急诊时高血糖的处理,第4页,5,心血管系统并发症治疗成本,Source:ISIS DM Therapy Monitor PhV,Patient Interviews only includes TII DM patients with complications,心血管急诊时高血糖的处理,第5页,6,降低,HbA1c,能够降低并发症发生,视网膜疾病,肾病,神经病,大血管病变,17-21%,24-33%,16%,69%,70%,63%,54%,60%,41%,A1c,UKPDS,Kumamoto,DCCT,*,9,7%,9,7%,8,7%,*,DCCT Research Group.,N Engl J Med,.1993;329:977-986.,DCCT Research Group.,Diabetes,.1995;44:968-983.,Ohkubo Y,et al.,Diabetes Res Clin Pract,.1995;28:103-117.,UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS).,Lancet,.,1998;352:837-853.,心血管急诊时高血糖的处理,第6页,7,心肌梗死拉开糖尿病序幕,新近曾发作,MI,者空腹血糖受损,(IFG),和糖尿病发生率显著增加,该研究分析了,8291,例患者资料。全部患者在过去,3,个月中均发生,MI,，但均无糖尿病病史,26795,人年随访（平均随访时间为,3.2,年）,结果显示,998,例（,12,）患者新发糖尿病,7533,例基线无,IFG,（空腹血糖,6.1-7 mmol/L,）患者中，,2514,例（,33,）新发,IFG,或糖尿病,假如将,IFG,血糖切点降至,5.6 mmol/L,新发,IFG,患者百分比增加到,3859,例,/6229,例（,62,）,心血管急诊时高血糖的处理,第7页,8,与基于人群队列研究结果相比，该研究中新近发作,MI,者中,IFG,和糖尿病年发生率显著较高,IFG,（,27.5,对,1.8,）,糖尿病（,3.7,对,0.8-1.6,）,新发糖尿病或,IFG,独立预测原因包含高龄、高血压以及应用,受体阻滞剂、降脂药品和利尿剂。生活方式独立危险原因包含,BMI,较高、随访期,BMI,增幅较大、吸烟、地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于,1,升,心血管急诊时高血糖的处理,第8页,9,血糖水平能够预示心梗转归,台湾学者发觉，急性心梗患者就诊时血糖水平与预后独立相关,与血糖正常者相比，血糖为,140mg,200mg/dl,和,200 mg/dl,心梗患者,30,天内发生不良事件危险显著升高（,OR,分别为,3.87,和,5.16,）、三组患者,1,年内死亡率分别为,3,、,15,和,18,Ann Emerg Med,49(5):618,心血管急诊时高血糖的处理,第9页,10,Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myocardial Infarction,The Munich registry,Schnell O,et al.Diabetes Care ;27(2):433-460,心血管急诊时高血糖的处理,第10页,11,慕尼黑,Academic Schwabing,医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗住院过程，意在改进质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如,PTCA,、支架、,GPIIb,IIIa,受体拮抗剂、葡萄糖胰岛素滴注等）,1999,年，冠状动脉造影、,PTCA,和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得显著更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比,总住院死亡率,(29,对,16,，,p 0.01),和入院后,24,小时内死亡率（,14,对,5,，,p 0.01,）,年，冠状动脉造影、,PTCA,、支架应用率显著地高于,1999,年（,p 0.001,），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行相平行。糖尿病患者中,46,接收了葡萄糖胰岛素滴注,心血管急诊时高血糖的处理,第11页,12,糖尿病患者总死亡率和入院后,24,小时内死亡率分别降低到,17,和,4,（,p 0.028,，,p 0.027,，与,1999,年相比）,Logistic,回归分析发觉，不论调整临床变量是否，治疗伎俩增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降相关（调整后,OR 0.14,，,p 7,请糖尿病教授会诊,正常，随访,新诊疗出来,DM,或,IGT,，,伴或无伴代谢综合征，,请糖尿病教授会诊,心血管急诊时高血糖的处理,第22页,23,对于新诊疗出来高血糖，检测,HbA1c,非常主要,血糖高，,HbA1c,也高，基础能够确定糖尿病,血糖高，,HbA1c,正常，不着急下糖尿病诊疗。病情稳定了，再复查,OGTT,只要高血糖，都应该主动地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围,防止低血糖，加强血糖监测,一次严重低血糖发作，能够抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来益处,空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加,心血管急诊时高血糖的处理,第23页,24,胰岛素使用,胰岛素治疗是确保治疗达标主要伎俩，对一个别患者而言，是最终伎俩或唯一伎俩,胰岛素治疗方法因人而异,胰岛素治疗好处不但是来自于降血糖,扩血管,抑制血小板聚集,抗炎症,保护心脏,促进组织生长,胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改进适应技术与技巧,心血管急诊时高血糖的处理,第24页,25,门诊病人开始胰岛素治疗标准,监测血糖：血糖仪，,3,4,次,/,日,小剂量开始：,6,8u,饮食和运动恒定,3,4,天调整胰岛素,1,次,胰岛素剂量调整：,2,6u,注意低血糖：注意症状性低血糖,心血管急诊时高血糖的处理,第25页,26,胰岛素注射路径,皮下,肌肉,静脉点滴,胰岛素泵,心血管急诊时高血糖的处理,第26页,7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 5:00,35-40%20-30%35-40%,4-6,速效胰岛素,3,餐前,30,分钟注射，初始用量提议：,0.2-0.5,单位,/,千克体重,/,天,中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，提议初始剂量为：,4,6,单位,3,次短效,1,次中效胰岛素强化治疗方案,常见胰岛素治疗方案,心血管急诊时高血糖的处理,第27页,28,胰岛素与口服降糖药,联合治疗优点,每日注射胰岛素,1,2,次，方便病人,病人轻易接收,抵消胰岛素增加体重副作用,平稳降低血糖,心血管急诊时高血糖的处理,第28页,29,经典联合治疗方案,足量磺脲类,+,睡前一次中效胰岛素磺脲类,+,双胍类,+,睡前中效胰,双胍类,+,胰岛素,拜唐苹,+,胰岛素,双胍类,+,拜唐苹,+,胰岛素,超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素,TZDs+,胰岛素联合治疗？,心血管急诊时高血糖的处理,第29页,30,联合方案中胰岛素选择,早 午 晚 睡前,口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药 中效胰岛素,30R,口服降糖药,30R,50R,口服降糖药,50R,降糖药,+,胰岛素 降糖药 降糖药,+,胰岛素,心血管急诊时高血糖的处理,第30页,31,联合方案中胰岛素调整,胰岛素,0.1,0.2 iu/kg/,日,早餐前全日量,2/3,，晚餐前全日量,1/3,3,4,日增减,2 iu,胰岛素用量,40 iu/,日，停口服降糖药，全部应用胰岛素,重点监测午餐后,2h,血糖,心血管急诊时高血糖的处理,第31页,32,National Institute for Clinical Excellence(NICE)Diabetes management guidelines.www.nice.org.uk,胰岛素及其治疗方案选择,病理生理,个人经验,患者喜好,相对价格,顺应性,安全性,这些原因均可影响胰岛素种类和治疗方案选择，不过当前这首先研究依然较少,心血管急诊时高血糖的处理,第32页,33,单纯基础胰岛素治疗不足,没有针对,2,型糖尿病主要分泌缺点,缺乏足够胰岛素控制餐后血糖升高,针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制,这一方案不易到达长久血糖控制,心血管急诊时高血糖的处理,第33页,34,胰岛素临床应用,有各种胰岛素治疗方案可供选择,这些方案尽可能模拟生理状态下胰岛素分泌,基础分泌和餐时分泌,如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础分泌,详细选择时应依据个体化标准，考虑病情、,细胞残余情况、患者依从性和经济情况等,心血管急诊时高血糖的处理,第34页,35,2,型糖尿病胰岛素治疗,磺脲类继发失效患者使用胰岛素标准,可先在继续口服降糖药基础上，睡前使用一次中效或长期有效胰岛素,可选择早晚餐前各注射一次中效和短效混合制剂,中效和短效百分比个体差异较大，中效,50%,80%,，短效,20%,50%,胰岛功效很差者，同,1,型糖尿病,心血管急诊时高血糖的处理,第35页,36,低血糖：,体重增加,皮下脂肪营养不良,胰岛素浮肿,胰岛素副作用,心血管急诊时高血糖的处理,第36页,37,胰岛素副作用,胰岛素过敏,屈光不正：与胰岛素治疗后血糖改变，造成晶体和玻璃体渗透压改变相关，属一过性，血糖平稳后可消失,胰岛素抗体,心血管急诊时高血糖的处理,第37页,38,胰岛素治疗中注意问题,低血糖,拂晓现象,Dawn Phenomenon,低血糖后高血糖,Somogyi Phenomenon,体重增加,4.0 kg/,年,心血管急诊时高血糖的处理,第38页,39,血糖监测：空腹,+,三餐后,2h,血糖,空腹,+,三餐后,2h+,睡前血糖,三餐前,+,三餐后,2h+,睡前,+0:00AM,+3:00AM,饮食和活动稳定患者可每七天监测,2,3,天,5,次或,7,次血糖,“,宁高勿低,”,标准,胰岛素治疗中注意问题,心血管急诊时高血糖的处理,第39页,40,老年人、肾功效不全者，血糖靶值适当放宽,应用强化治疗模式（每日,3,4,次）控制好血糖后，可酌情换用较方便治疗模式（每日,2,次，,30R,或,50R,）,注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不轻易低血糖,注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，轻易低血糖,心血管急诊时高血糖的处理,第40页,41,冠心病合并糖尿病治疗目标,血压,收缩压,/,舒张压,130/80 mmHg,尿蛋白,1,克,/24,小时,125/75 mmHg,血糖,HbA1c 6.5,空腹血糖,6.0 mmol/L,餐后血糖,7.5 mmol/L(2,型糖尿病,),7.5,9.0 mmol/L(1,型糖尿病,),血脂,总胆固醇,4.5 mmol/L,LDL-C 1.8 mmol/L,HDL-C,男性,1.0 mmol/L,女性,1.2 mmol/L,甘油三酯,1.7 mmol/L,TC/HDL-C,3,心血管急诊时高血糖的处理,第41页,