心血管疾病合并糖代谢异常.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,心血管疾病合并糖代谢异常,心血管疾病合并糖代谢异常,第1页,目 录,高血糖管理首要标准,早筛查早治疗,心血管疾病合并糖代谢异常药品治疗标准,全方面控制血糖,心血管安全,心血管收益,心血管疾病合并糖代谢异常,第2页,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;,Genuth S,et al.Diabetes Care.;26(11):3160-7.,高血糖诊疗标准,IFH,单纯性空腹高血糖,I-IFG,单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,IPH,单纯性餐后高血糖,FPG(mmol/L),OGTT 2,小时血糖,(mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,单纯,性糖,耐量,受损,6.1,血糖正常,CH,复合性高血糖,5.6,血糖正常,糖尿病前期,糖尿病,心血管疾病合并糖代谢异常,第3页,-,细胞衰竭,胰岛素水平,胰岛素抵抗,空腹血糖,餐后血糖,血糖升高与胰岛功效改变早于糖尿病诊疗,糖尿病时间（年）,肥胖 糖耐量受损 糖尿病 不能控制高血糖,血糖（,mg/dL),相对功效（,%,）,Adam G Tabak.,Lancet,June 8,心血管疾病合并糖代谢异常,第4页,冠心病,“,警钟,”,在糖尿病诊疗之前已经敲响,Hu FB,et al.Diabetes Care;25:112934.,从未诊疗 诊疗前 诊疗后 基线研究时,1,2.82,3.71,5.02,相对危险,6,5,4,3,2,1,0,临床诊疗糖尿病前后心肌梗死与卒中风险,心血管疾病合并糖代谢异常,第5页,在,IGT,阶段大血管病变就已经存在,糖尿病自然病程,IGT,糖尿病,糖耐量正常,微血管并发症,大血管并发症,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:637-41.,一级预防,二级预防,无症状,并发症少,含有逆转可能,心血管疾病合并糖代谢异常,第6页,冠心病合并高血糖流行病学研究,国外研究：冠心病人群中高血糖百分比约为,2/3,我国研究：冠心病人群中高血糖百分比约为,80,高血糖对心血管危害,糖尿病是冠心病等危症,负荷后高血糖与心血管疾病,干预高血糖对心血管事件影响,IGT,干预研究,糖尿病干预研究,冠心病合并高血糖患者血糖检验方法及处理标准,冠心病患者高血糖诊治中国教授共识,心血管疾病合并糖代谢异常,第7页,到达良好血糖控制目标,HbA1,c,6.5%,除定时进行自我血糖监测外,每3个月监测一次HbA1,c,将主动控制血糖、血脂和血压置于同等主要位置,尽可能将全部新诊疗糖尿病患者推荐,给有糖尿病专业诊疗知识组织,治疗包含胰岛素抵抗在内病理生理异常,共识,十项提议（一）,心血管疾病合并糖代谢异常,第8页,强化治疗,在诊疗后6个月内HbA1,c,6.5%,3个月后,如未到达,HbA1,c,6.5%目标,考虑,药品联合,全部诊疗时,HbA1,c,9%患者,马上开始联合治疗或注射胰岛素,联合使用作用机制互补口服抗糖尿病药品,多学科协作进行糖尿病治疗,勉励患者接收疾病教育和自我护理,共同担负血糖达标职责,共识,十项提议（二）,心血管疾病合并糖代谢异常,第9页,冠心病患者合并高血糖诊治中国教授共识诊疗流程图,冠心病,已知,糖尿病,未知,糖尿病,每个月最少检测一次：,空腹血糖与餐后,2,小时血糖,每三个月检测一次：,HbA1c,急性冠状动脉综合征,入院后病情稳定时，常规行,OGTT,检测,出院三个月后，病情稳定时，复查,OGTT,有糖尿病症状：一次测,空腹血糖,7.0mmol/L,，或随机血糖,11.1mol/L,，可确诊为糖尿病,无糖尿病症状：两次测空腹血糖,7.0mmol/L,，可确诊为糖尿病,空腹血糖,7.0mmol/L,，常规行,OGTT,检测,血糖异常,血糖控制目标：,6.1mmol/L,静脉应用胰岛素,内分泌科会诊,空腹血糖受损：,生活方式干预,糖耐量低减：,生活方式干预，也可药品干预，如拜唐苹,，必要时内分泌科会诊,血糖正常,六个月查一次,OGTT,稳定性冠心病,新诊疗糖尿病：,内分泌科会诊,心血管疾病合并糖代谢异常,第10页,冠心病患者高血糖诊治中国教授共识,提倡尽早发觉冠心病合并高血糖人群,常规检测空腹血糖,当空腹血糖,7%,）,咨询糖尿病医生,冠心病和糖尿病,主要诊疗,糖尿病,冠心病,主要诊疗,冠心病,糖尿病,未知冠心病：,心电图、心脏超声、,运动试验,已知冠心病：,心电图、心脏超声、,运动试验，阳性发觉，,咨询心脏病医生,未知糖尿病：,OGTT,血脂和血糖、,HbA1c,假如心肌梗死或急性冠脉,综合征目标：血糖正常,正常,-,随访,不正常：,咨询心脏医生，,针对缺血治疗：,保守或介入,正常,-,随访,新诊疗糖尿病或,IGT,，,代谢综合症：,咨询糖尿病医生,ESC/EASD,联合指南冠心病与糖尿病诊疗流程图,心血管疾病合并糖代谢异常,第12页,120,简化,OGTT,试验：方便易行,30,60,180,分钟,试验当日早晨空腹静脉取血后在,5,分钟之内饮入,300,毫升含,75,克葡萄糖糖水，喝糖水后,2,小时再次抽取静脉血查血糖。,World Health Organization:Diabetes Mellitus:,Report of a WHO Study Group.,Geneva,World Health Org.1985(Tech.Rep.Ser.no.727),心血管疾病合并糖代谢异常,第13页,OGTT,能够发觉更多高血糖人群,人群百分比,(%),正常血糖,空腹血糖受损,糖耐量低减,2,型糖尿病,0,20,40,60,80,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,漏诊,漏诊,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,0,20,40,60,80,100,漏,诊,漏,诊,人群百分比,(%),欧洲心脏调查仅检验空腹血糖漏诊,2/3,中国心脏调查,仅检验空腹血糖漏诊,80,Bartnik M,et al.Eur Heart J;25:188090.,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal;27:2573-2579.,心血管疾病合并糖代谢异常,第14页,加强高危人群筛查,Are you at risk for diabetes?,（,America,）,我今年,20-44,岁,我今年,45-64,岁,我今年,65,岁以上,等于或超出标准体重,是,等于或超出标准体重,是,等于或超出标准体重,是,天天体育锻炼较少或不锻炼,是,天天体育锻炼较少或不锻炼,是,父母或弟兄姐妹有糖尿病,是,有巨大儿生育史（,9lbs,）,以上两个问题均回答“是”，则是糖尿病危险人群,任一回答“是”，则是糖尿病危险人群,任一问题回答“是”，则是糖尿病危险人群,JB Ruige et al.Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6.,研究入选了,NHANES II,（第二次全国健康和营养检验调查）中,164,例糖尿病诊疗为阳性和,3220,例糖尿病诊疗阴性人群。分析新诊疗糖尿病患者中分别含有年纪、性别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险原因例数，并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为,79%,，特异性,65%,。,心血管疾病合并糖代谢异常,第15页,高危人群筛查工具,FINnish,糖尿病危险评分表（一）,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,5,分,年纪(岁),64,体重指数（,Kg/m,2,）,30,腰围,(cm),男性,女性,94,102,88,天天是否最少活动30分钟？,是,否,经常吃蔬菜、水果么？,天天都吃,不是天天都吃,基线时未接收降糖药品治疗,35-64,岁随机群体，由国家药品注册确认为接收药品治疗,2,型糖尿病患者，经过,10,年随访，进行多变量回归分析危险原因评分，并据此制订糖尿病危险评分表。经检验其敏感性和特异性分别为,81%,和,76%,。,心血管疾病合并糖代谢异常,第16页,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,5,分,是否服用降压药？,否,是,是否曾经查出血糖增高？,否,是,亲属是否患有糖尿病？,否,祖父母、姑,/,姨、堂,(,表,),兄妹,父母、弟兄姐妹或自己孩子,总分：,10,年内发生糖尿病危险为：,小于,7,：低危；预计发病率为,1%,7-11,：轻度升高；预计发病率为,1/25,12-14,：中危；预计发病率为,1/6,15-12,：高危；预计发病率为,1/3,大于,20,：极高危；预计发病率为,1/2,高危人群筛查工具,FINnish,糖尿病危险评分表（二）,心血管疾病合并糖代谢异常,第17页,含有以下,两项,危险原因者属于糖尿病高危人群：,有糖尿病家族史,高血压,肥胖,妊娠糖尿病史,巨大儿生育史（,4kg）,脂代谢紊乱,年纪40,岁,中国住院患者糖尿病高危人群血糖筛查,Curr Diabetes Rev.May;3(2):141-8.,年，在,41,家医院张贴高危人群筛查海报，,18,000,例患者接收筛查,心血管疾病合并糖代谢异常,第18页,Total,patient,Healthy,IGT,DM,Guangzhou,10,4,585,2,854,592,1,139,62%,13%,25%,Hangzhou,10,5,076,1,559,1,529,1,988,31%,30%,39%,Beijing,11,5,166,2,631,452,2,083,51%,9%,40%,Shanghai,10,3,810,2,289,516,1,005,60%,14%,26%,Total,41,18,637,9,333,3,089,6,215,50%,17%,33%,Patient,Total,hospital,City,Secintic Endocrinology Foreign Med.Sci,25(3):174-178,年中国住院病人血糖筛查结果,心血管疾病合并糖代谢异常,第19页,年,ESC/EASD,新指南,关于提升高血糖诊疗率阐述,级推荐,B,级证据,最好经过,OGTT,对高血糖早期和无症状,2,型糖尿病进行诊疗，这么可同时明确患者空腹血糖和餐后两小时血糖水平,级推荐,B,级证据,糖尿病定义和诊疗分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症危险等级,级推荐,B,级证据,级推荐,A,级证据,对,2,型糖尿病高危人群进行初筛时可选取无创检验进行风险评定，并对高分者实施,OGTT,深入筛查,未诊疗糖尿病心血管疾病患者应检测,OGTT,心血管疾病合并糖代谢异常,第20页,目 录,高血糖管理首要标准,早筛查早治疗,心血管疾病合并糖代谢异常药品治疗标准,全方面控制血糖,心血管安全,心血管收益,心血管疾病合并糖代谢异常,第21页,高血糖组成,Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676686,血浆葡萄糖浓度,(,mg/dl),06:0012:0018:0024:0006:00,时间,(,小时,),餐后血糖迁移,空腹高血糖,正常,心血管疾病合并糖代谢异常,第22页,餐后状态约占全天时间,2/3,早餐 午餐 晚餐,8:00am 11:00am 2:00pm 5:00pm 0:00am 4:00am,为了解日间血糖波动情况而确定每日采血时间,餐后状态,吸收后状态,空腹状态,23,ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,APRIL(4),775-778,心血管疾病合并糖代谢异常,第23页,Diabetes Care;26:881-885.,贡献率,(%),HbA,1c,(%),不一样,HbA1c 水平，不一样血糖组分贡献不一样,心血管疾病合并糖代谢异常,第24页,135 mg/dl,135 mg/dl,HbA,1c,7.8%,HbA,1c,7.8%,Time,HbA1c,不能反应血糖改变全貌,平均血糖水平相同,HbA1c,水平相同,血糖波动情况不一样,心血管疾病合并糖代谢异常,第25页,ESC/EASD Eur Heart J;28:88-136.,双胍类,格列奈类,糖苷酶抑制剂,胰岛素抵抗,双胍类,长期有效磺脲类,格列奈类,长期有效胰岛素或胰岛素类似物,空腹高血糖,糖苷酶抑制剂短效磺脲类,格列奈类,短效常规胰岛素或胰岛素类似物,餐后高血糖,磺脲类,格列奈类,胰岛素,胰岛素缺乏,代谢状态,降糖药,ESC/EASD,糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南推荐不一样糖代谢状态下降糖药,心血管疾病合并糖代谢异常,第26页,目 录,高血糖管理首要标准,早筛查早治疗,心血管疾病合并糖代谢异常药品治疗标准,全方面控制血糖,心血管安全,心血管收益,心血管疾病合并糖代谢异常,第27页,Allison B.NEJM,，,september 11,，,1092-1095,“最近，一些降糖药品显示出比预期更为严重心血管风险”,FDA:,上市药品也要再评价心血管安全性！,心血管疾病合并糖代谢异常,第28页,降糖药心血管安全性,降糖药与心血管相关副作用,低血糖,水钠潴留,体重增加,可能心血管事件增加,心血管疾病合并糖代谢异常,第29页,低血糖患者心脏缺血事件显著增加,美国,19,例,72,小时血糖检测研究,Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,.,*,P,0.01,与高血糖和血糖正常期间事件数相比,全部事件,胸痛,/,心肌梗死,心电图异常,发生事件数,低血糖,无快速波动,正常血糖,高血糖,*,*,心血管疾病合并糖代谢异常,第30页,低血糖患者冠心病死亡率显著升高,以色列,14670,例冠心病患者,8,年死亡率随访研究,Fisman EZ,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.;11(2):135-43.,*,P0.0001,死亡率（）,*,低血糖,n,131,血糖正常,n,9308,心血管疾病合并糖代谢异常,第31页,降糖药品与低血糖,抗高血糖药：,双胍类：二甲双胍,单独应用不引发低血糖,噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮,-,糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹,）,降血糖药：,磺脲类,可能引发低血糖,苯甲酸衍生物：瑞格列奈,D-,苯丙氨酸衍生物：那格列奈,胰岛素,心血管疾病合并糖代谢异常,第32页,使用率,91.7%,77.3%,86.6%,ACCORD,研究不合理降糖方案使肥胖患者体重增加,3,种增加体重降糖药品使用率最少,77.3%,强化组近,30,患者体重增加,10kg,以上,N Engl J Med;358:2630-33.,心血管疾病合并糖代谢异常,第33页,罗格列酮,二甲双胍,阿卡波糖,心血管病,慎用,心衰及其它心血管疾病2,严重心肺疾病,1,无,心血管病,禁忌,心功效NYHA3、4级心衰1,心衰,2,无,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes,prediabetes and cadiovascular diseases.Eur Heart J;28:88-136.,2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌降糖药,心血管疾病合并糖代谢异常,第34页,目 录,高血糖管理首要标准,早筛查早治疗,心血管疾病合并高血糖药品治疗标准,全方面控制血糖,心血管安全,心血管收益,心血管疾病合并糖代谢异常,第35页,降糖药,研究,心血管风险,阿卡波糖,STOPNIDDM,降低IGT人群心血管风险,阿卡波糖,MeRIA,7,降低糖尿病患者心血管风险,二甲双胍,UKPDS,降低肥胖糖尿病患者心血管风险,二甲双胍,DPP,吡格列酮,PROactive,次要终点事件降低,罗格列酮,DREAM,罗格列酮,ADOPT,罗格列酮,荟萃分析,增加心血管风险,胰岛素,DIGAMI1,改进心肌梗死患者预后,胰岛素,DIGAMI2,甲苯磺丁脲,UGDP,增加心血管风险,各种降糖药与心血管受益,心血管疾病合并糖代谢异常,第36页,STOP-NIDDM,S,tudy,to,P,revent,N,on-,i,nsulin,D,ependent,D,iabetes,M,ellitus,降糖干预能够多早？,在,IGT,阶段进行血糖干预取得心血管收益启示,心血管疾病合并糖代谢异常,第37页,纳入9国、40个医疗中心跨国研究,加拿大 德国 奥地利 西班牙 以色列 芬兰 挪威 瑞典 丹麦,Principal Investigator:Chiasson J-L(CDN),Steering Committee:Josse R(CDN),Hanefeld M(G),Laakso M(Fin),Gomis R(E),Karasik A(IL),Chiasson,J.-L.,et al,.,JAMA,290:486-494,STOP-NIDDM,心血管疾病合并糖代谢异常,第38页,14,，,742,例高危人群入选筛查,1,429,例,IGT,人群随机分组,阿卡波糖组（,n=714,）,抚慰剂组,（,n=715,）,排除,32,例：,8,例不符合,IGT,，,24,例无随机分组后资料,211,例提前停药,682,例纳入分析,排除,29,例：,9,例不符合,IGT,，,20,例无随机分组后资料,130,例提前停药,686,例纳入分析,75g,葡萄糖负荷后,2,小时,7.8mmol/L,，但,11.1mmol/L,；空腹血糖,5.57.7mmol/L,50100 mg tid (,小剂量开始，逐步加量,),随访,3.3,年,Chiasson,J.-L.,et al,.,JAMA,290:486-494,STOP-NIDDM,心血管疾病合并糖代谢异常,第39页,阿卡波糖降低,IGT,人群心血管事件发生率,Chiasson,J.-L.,et al,.,JAMA,290:486-494,阿卡波糖,抚慰剂,(,n,=682),(,n,=686),危险比,(95%CI),p-,值,冠心病,心肌梗死,1*,12,0.09(0.01-0.72),0.0226,心绞痛,5,12,0.45(0.16-1.28),0.1344,血管成形手术,11,20,0.61(0.29-1.26),0.1806,心血管死亡,1,2,0.55(0.05-6.11),0.6298,充血性心力衰竭,0,2,-,-,脑血管事件,/,卒中,2,4,0.56(0.10-3.07),0.5061,外周血管病,1,1,1.14(0.07-18.29),0.9255,任何心血管事件,15*,32,0.51(0.28-0.95),0.0326,*发生一尤其心血管事件受试者数目,*发生任一心血管相关事件受试者数目,研究人群,倾向,阿卡波糖,倾向,抚慰剂,6.11,3.07,18.29,0,0.5,1.0,1.5,2.0,心血管疾病合并糖代谢异常,第40页,小 结,切记“共识”三个常规，尽早发觉冠心病合并糖代谢异常人群，方便及早干预。,心血管疾病合并糖代谢异常总体治疗标准是：全方面控制血糖、重视心血管安全和心血管收益。,心血管收益,全方面控制血糖,心血管安全,心血管疾病合并糖代谢异常,第41页,