复印病历委托书.docx

复印病历委托书
委托人：（填写委托人姓名）
委托人身份证号码：（填写委托人身份证号码）
委托人联系电话：（填写委托人联系电话）
被委托人：（填写被委托人姓名）
被委托人单位：（填写被委托人所在单位）
被委托人联系电话：（填写被委托人联系电话）
本人就我（患者姓名）的医疗事务郑重声明如下：
一、基本情况
本人系（填写与患者的关系）关系，现居住于（填写居住地址）。患者（填写患者姓名）于（填写就诊日期）在（填写就诊医院名称）接受治疗。现因（填写疾病名称或医疗原因）需要复制患者的病历资料。
二、委托内容
本人委托被委托人复印和保管患者的病历资料。委托内容包括但不限于病历、化验单、医学影像资料以及其他与患者相关的医疗文档。被委托人有权通过合法途径获取相关医疗文档，并保证在不泄露患者隐私的前提下完成复印工作。
三、保密责任
被委托人在复印和保管患者病历资料过程中应遵守保密义务，不得将相关信息透露给任何无关人员。保密责任包括但不限于不以任何方式泄露患者隐私信息，不复制、传播或使用被委托的病历资料。
四、期限和授权
本委托书自双方签字之日起生效，并有效期为（填写委托期限，例如一个月、半年等）。被委托人在完成复印工作后，应及时将复印的病历资料交还给委托人。
本人授权被委托人代表本人取回患者病历资料，并签署相关文件。被委托人有权代表本人处理一切与本次委托事项有关的问题。
五、免责条款
由于正本病历资料的复印为标准复印机复制，可能存在图像和文字的模糊、不清晰或遗漏等情况，并非原件质量。被委托人在复印过程中已尽力保证复制品的质量，但对于复制品质量的完全相似性不作明示或默示的担保。
六、法律适用和争议解决
本委托书的效力、解释、执行及争议的解决均适用于（填写国家/地区）的法律。
七、其他事项
本委托书参照有关法律法规和医疗伦理规范，具有法律效力。
委托人： 被委托人：
签字： 签字：
日期： 日期：