医学新生儿机械通气常规及解读.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿机械通气常规及解读,医学新生儿机械通气常规及解读,第1页,新生儿机械通气常规,新生儿机械通气常规解读,医学新生儿机械通气常规及解读,第2页,年版,“,新生儿常频,机械通气,常规,”,，为我国新生儿呼吸衰竭救治起到了很好规范和引领作用。,10,年来，因为产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质,(PS),普遍应用，以及新生儿监护病房,(NICU),管理伎俩日臻完善，新生儿呼吸系统疾病谱和严重程度也发生了很大改变，机械通气方式也随之而改变。,在,NICU,无创机械通气使用频率显著增加，对一些重症呼吸系统疾病新生儿，高频通气作为常频机械通气补救办法或首选治疗也取得很好疗效。,欧洲部分新生儿教授于,年首次公布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征,(RDS),管理指南，并分别于,、,年进行了,2,次修订。,年美国儿科学会更新了早产儿出生时呼吸支持指南。,背景,医学新生儿机械通气常规及解读,第3页,CPAP,也称连续呼吸道正压自主呼吸，为新生儿最惯用无创通气方式。,是指有自主呼吸患儿在整个呼吸周期中接收高于大气压气体。,因为呼气末增加了气体存留，功效残气量增加，预防了呼气末肺泡萎陷，从而提升肺氧合及降低肺内分流。,CPAP,可经过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。,一、连续气道正压,(continuous positive airway pressure,CPAP),医学新生儿机械通气常规及解读,第4页,(1),有自主呼吸极早产儿,(,出生胎龄,25,28,周,),，产房早期预防性应用；,(2),可能发生呼吸窘迫综合征,(respiratory distress syndrome,RDS),高危早产儿,(,如胎龄,0.3,时，动脉血氧分压,(arterial oxygen tension,PaO2)50 mmHg(1 mmHg,0.133 kPa),或经皮血氧饱和度,(transcutaneous oxygen saturation,TcSO2)60 mmHg,，,pH0.4,或临床情况还未稳定时，极难成功撤离,CPAP,。,患儿病情稳定，可逐步降低压力，当压力,4,5 cmH2O,时，无呼吸暂停及心动过缓，无,TcSO2,下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。,4,CPAP,撤离,医学新生儿机械通气常规及解读,第9页,(1),经气管插管,CPAP,不推荐使用，尤其是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；,(2),产房内极早产儿，若心率,0.6,0.7,，,PaO250,60 mmHg,或,TcSO260,65 mmHg,，伴有连续性酸中毒,(pH,值,12,14 d,，,FiO20.6,，且有呼吸机依赖早产儿，可考虑使用短疗程,(7 d),小剂量地塞米松：,0.25 mg/kg,，每,12,小时,1,次，共,4 d,，然后以,0.05 mg/kg,，每,12,小时,1,次，共,3 d,。,地塞米松也用于拔管后气道水肿：共,3,次，首剂可在拔管前,8,12 h,给予,0.25 mg/kg,，然后间隔,12 h 1,次；,医学新生儿机械通气常规及解读,第24页,(4),甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量,20 mg/kg,，,24 h,后给予维持量,5,8 mg/kg,，天天,1,次；,(5),利尿剂：当前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。,医学新生儿机械通气常规及解读,第25页,(1),尽可能缩短,CMV,时间，以降低并发症及减轻肺损伤发生；,(2),使用目标潮气量通气，可缩短,CMV,时间；,(3),患,RDS,早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞,CPAP,，可降低撤机后再插管率。,6,注意事项,医学新生儿机械通气常规及解读,第26页,近年来，,HFV,用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐步被应用于临床，尤其是对极低和超低出生体重儿，其可能降低,BPD,发生作用日趋受到重视。,三、高频通气,(high,frequency ventilation,HFV),医学新生儿机械通气常规及解读,第27页,尚无统一标准，惯用于,CMV,失败后补救性治疗。以下情况下可考虑使用,HFV,：,(1),肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等；,(2),一些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形；,(3),连续性肺动脉高压：尤其是需联合吸入,NO,者；,1,应用指征,医学新生儿机械通气常规及解读,第28页,(4),严重非均匀性改变肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎；,(5),足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合,(ECMO),前最终尝试；,(6),早产儿,RDS,：在,CMV,失败后可作为选择性应用，也可作为首选,医学新生儿机械通气常规及解读,第29页,HFV,使用及模式选择需要一定临床经验，其工作原理不一样，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供连续张力维持肺容积增加，主要包含以下,3,种类型：,(1),高频喷射通气,(high frequency jet ventilation,HFJV),：是高压气源经过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动。,HFJV,可与,CMV,模式同时使用。,2,呼吸机模式,医学新生儿机械通气常规及解读,第30页,(2),高频气流阻断通气,(high frequency flow interrupter ventilation,HFFIV),：是经过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是被动。,(3),高频振荡通气,(high frequency oscillation ventilation,HFOV),：在当前新生儿,HFV,中使用频率最高。与其它高频呼吸机不一样是，,HFOV,呼气模式是主动，所提供潮气量普通小于解剖无效腔。,医学新生儿机械通气常规及解读,第31页,(1)HFOV,：,平均气道压力,(MAP),：如插管后直接,HFV,，先选择较低,MAP(6,8 cmH2O),，当,FiO20.4,时，逐步迟缓增加,(,每次,1,2 cmH2O),以到达连续肺扩张、,TcSO295%,所需压力；如从,CMV,过渡到,HFV,，,MAP,应高于,CMV,时,2,3 cmH2O,，肺气漏综合征患儿，,MAP,设置与,CMV,相同；,吸气时间百分比：,33%,；,频率：,10,15 Hz,；普通体重越小，设置频率越高；,振幅：依据胸廓起伏及,PCO2,而调定，初调值可设为,MAP,数值,2,倍；,经过,FiO2,、,MAP,调控氧合，经过振幅调控,PaCO2,。,3,初调参数,医学新生儿机械通气常规及解读,第32页,(2)HFJV,：,PEEP(MAP),：低于,CMV,时,20%,，普通为,8,10 cmH2O,；,吸气时间：,0.02 s,；,频率：,7 Hz,；,振幅：依据胸廓起伏及,PaCO2,而调定。,HFJV,时背景,CMV,参数设置：,吸气时间：,0.4,0.5 s,；,频率：,2,10,次,/min,；,PIP,：与,CMV,时相同。,医学新生儿机械通气常规及解读,第33页,准确地测量肺容积较为困难，普通经过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过分进行评定。,理想肺充气应使横膈位于第,8,后肋下缘，不超出第,9,、,10,肋间隙,(,如有肺气漏，应较无并发症者高一肋间隙,),4,肺充气评定,医学新生儿机械通气常规及解读,第34页,尚无统一,HFV,撤离标准。,可选择直接拔管脱机或,CPAP,，也可过渡到,CMV,再撤离。,撤离前先下调,FiO2,，然后降低,MAP,，振幅依据,PaCO2,调整，呼吸频率普通不需调整。,对于极低出生体重儿，当,MAP6,8 cmH2O,，,FiO20.25,0.30,，即可考虑撤机，对于体重较大新生儿，即使参数高于此值，也可撤机。,假如过渡到,CMV,，普通,PEEP,5 cmH2O,，,PIP 7.20,7.25,。,医学新生儿机械通气常规及解读,第38页,在,NICU,，无创通气支持模式使用频率将逐步增加，除,CPAP,外，还包含经鼻间歇正压通气,(nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV),、高流量鼻导管吸氧,(high flow nasal cannulae,HFNC),，尤其是早产儿，对降低有创呼吸支持使用、降低拔管失败率、甚至降低,BPD,发生，都有一定益处。,对于有创通气,CMV,和,HFV,，各有其优缺点，尚没有明确临床证据表明哪一个模式更含有优势，所以，选择自己最擅长模式可能就是最好模式。,结语,医学新生儿机械通气常规及解读,第39页,新生儿机械通气常规,新生儿机械通气常规解读,医学新生儿机械通气常规及解读,第40页,CPAP,是当前最惯用无创呼吸支持技术，因为其非侵人性、创伤小、操作简单并轻易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持主要伎俩。,大量临床研究表明，,CPAP,使用越早，越可能防止气管插管、机械通气，降低肺表面活性物质,(PS),应用，甚至可能降低支气管肺发育不良,(BPD),发生率。,所以，本常规补充了,CPAP,应用指征、参数调整及撤离条件等。,一、连续气道正压,(CPAP),医学新生儿机械通气常规及解读,第41页,1.,相关,CPAP,应用指征，首先包含极早早产儿在产房早期使用，当前在大多数发达国家已被普及。,2.,有学者提议，,CPAP,于复苏一开始若被使用，更有利于功效残气量早期形成，提升肺氧合。,医学新生儿机械通气常规及解读,第42页,3.te Pas,和,WaltherMl,将产房中,207,例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气,(NCPAP),，另一组先经面罩一气囊重复通气后再进行,NCPAP,，比较两组需气管插管、气管插管天数、,NCPAP,时间、肺气漏及中重度,BPD,发生率，结果前者各指标均显著低于后者。,4.,一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接收,CPAP,治疗，,50,出生体重,750 g,患儿早期接收,NCPAP,，即使未补充,Ps,，也取得治疗成功,医学新生儿机械通气常规及解读,第43页,5.,年美国儿科学会更新早产儿出生时呼吸支持指南，经过,CPAP,荟萃分析得出结论：,早期应用,CPAP,和随即选择性给予,PS,治疗可降低早产儿病死率和,BPD,发生率；,对于仅接收早期,CPAP,治疗早产儿，即使,PS,给药被推迟或未给予，患儿不良转归风险并不会增加；,早期开始,CPAP,可缩短机械通气连续时间，降低出生后糖皮质激素应用。,医学新生儿机械通气常规及解读,第44页,6.,其它类似随机对照研究,(RCT),和临床荟萃分析证实出生早期使用,CPAP,对极早早产儿有益，有学者甚至认为,CPAP,可作为,PS,和气管插管替换物。,7.,早期使用,CPAP,是否能降低,BPD,发生率，尚缺乏足够证据。,8.,如产房中患儿心率没有上升到,100,次分，或连续、频繁呼吸暂停，或显著增加呼吸困难，均应气管插管，不适适用,CPAP,。,医学新生儿机械通气常规及解读,第45页,9.,CPAP,也常被应用于早产儿呼吸暂停治疗：,经过增加肺功效残气量、维持肺氧合及预防气道萎陷而降低呼吸暂停发生频率。,所以,CPAP,可降低阻塞性和混合型呼吸暂停发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足新生儿无效。,医学新生儿机械通气常规及解读,第46页,10.RDS,也是,CPAP,应用指征之一,越来越多证据重视早期预防主要性，,年欧洲早产儿,RDS,治疗指南推荐，,RDS,高危早产儿,(,如胎龄,30,周不需要机械通气者,),出生后均应使用,CPAP,，直到临床状态被深入评定,一旦发生,RDS,，,CPAP,联合补救性,PS,是最优化管理方案。,医学新生儿机械通气常规及解读,第47页,11.,近年来气管插管,-,使用,PS-,拔管使用,CPAP,通气,(INSURE),技术备受临床关注，甚至认为，对有,RDS,风险早产儿，早期给予,INSURE,技术，能降低机械通气、降低肺气漏和,BPD,发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。,有研究显示，,NSURE,会造成一段时间脑电活动抑制，那么是早期就使用,INSURE,，还是当单纯,CPAP,不奏效时再插管补救,PS,，当前研究显示，二者在对机械通气需求、病死率、,BPD,发生率差异并无统计学意义，所以，多数学者还是支持后者。,医学新生儿机械通气常规及解读,第48页,12.,相关,CPAP,撤离尚无统一标准：,CPAP,压力、使用时间选择都应依据病情及医生经验而定。,当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸人氧气分数,(Fi02),较低,(0,3),，压力,0,4,或临床情况还未稳定时，极难成功撤离,CPAP,。,医学新生儿机械通气常规及解读,第49页,因为,CMV,含有双刃剑作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不但造成,CMV,相关并发症，尤其是极低和超低出生体重儿，更增加了,BPD,风险。,所以，不一样疾病以及疾病不一样阶段，选择适宜参数，并允许一定范围内高碳酸血症，可能会防止高参数设置需求，甚至降低机械通气患儿短期和长久呼吸、神经系统不良结局发生。,二、常频机械通气,(CMV),医学新生儿机械通气常规及解读,第50页,1.CMV,是新生儿重症监护室,(NICU),危重新生儿救治主要支持伎俩。,2.CMV,应用指征与,年版相比，主要补充了“,RDS,患儿需使用,PS,治疗。,3.,这类早产儿补充,PS,后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机，并给予,NCPAP,，因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以,NCPAP,，可降低撤机后再插管率。,4.,年美国,新生儿诊疗手册,推荐，对于,RDS,患儿当,CPAP,FiO,，,0,35,0,40,时，应给予气管插管机械通气，并给予,PS,。,医学新生儿机械通气常规及解读,第51页,5.,应用哪种,CMV,呼吸模式更适当，在疾病急性期差异不大，最好选择自己擅长模式，但同时间歇指令通气,(SIMV),使用频率还是相对较高。,6.,有研究显示，容量确保同时通气会缩短机械通气时间、降低病死率和降低,BPD,发生可能。,7.,在撤离呼吸机之前，,SIMV,联合压力支持,(PSV),，与单纯,SIMV,相比，能更加快脱机。,8.,在该常规中，不再推荐撤机前先转为,CPAP,，因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。,医学新生儿机械通气常规及解读,第52页,9.,近年来，采取,NCPAP,、,NIPPV,等无创通气序贯支持，可提升呼吸机撤离成功。,如一项纳入,8,个研究荟萃分析表明，机械通气患儿拔管后使用,NCPAP,能显著降低,(RR,：,0,62,，,95,CI,：,0,49,0,77),需要额外治疗临床不良事件发生,(,包含呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加,),另一项,RCT,表明，拔管后,CPAP,能很好确保氧合，但并不能显著增加拔管成功率。,医学新生儿机械通气常规及解读,第53页,与,CPAP,相比，,NIPPV,预防拔管失败可能更有效，如,Bhandari,等报道，每,3,例应用,NIPPV,治疗患儿就能预防,1,例拔管失败。,Moretti,等证实在,63,例早产儿,(,出生体重,0,6,且,PIP30cmH20,时，应将传统通气模式向,HFOV,转化。,医学新生儿机械通气常规及解读,第60页,5.,年欧洲早产儿,RDS,管理指南指出：对,CMV,治疗失败,RDS,患儿，,HFOV,补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血,(IVH),风险。、,6.,近年来有,RCT,研究证实，,HFV,作为,RDS,患儿首选方式，应用越早，能降低慢性肺病,(CLD),发生、缩短住院时间、降低,PS,用量及提前拔管，所以，本常规推荐早产儿,RDS,可作为选择性应用，也可作为首选。,医学新生儿机械通气常规及解读,第61页,7.,尽管缺乏临床证据证实,HFOV,治疗,MAS,优于,CMV,，但,HFOV,已成为接收,CMV,失败严重,MAS,患儿主要支持伎俩。,大量数据表明，需要插管和机械通气,MAS,患儿，,20,一,30,接收,HFV,，其中大部分是,HFOV,。,尤其是,MAS,合并新生儿,PPHN,患儿，若,HFOV,联合吸入一氧化氮,(iNO),，不论是提升肺氧合还是防止体外膜肺氧合,(ECMO),，都显示出,CMV,所不能比拟优势。,有资料表明，只有约,5,接收,HFOV,和,iNO,失败患儿最终转为,ECMO,治疗。,医学新生儿机械通气常规及解读,第62页,8.,对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，,HFOV,及高频喷射通气,(HFJV),疗效优于,CMV,，所以，对于严重肺气漏，,HFV,可作为呼吸机治疗首选。,但振荡频率选择依然是需要处理问题：假如选择错误通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病恶化，最正确通气频率应经过测量,肺阻抗及肺转角频率,而定，而当前此方法仅用于研究，还不能用于指导临床。,医学新生儿机械通气常规及解读,第63页,9.HFV,与传统,CMV,相比，还没有足够临床证据证实,HFV,含有显著优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式深人了解和使用经验可能要比模式选择更主要。,医学新生儿机械通气常规及解读,第64页,谢谢,医学新生儿机械通气常规及解读,第65页,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病症状体征与检验林森,-,消化系统疾病症状体征与检验,医学新生儿机械通气常规及解读,第66页,