李飞扬留守儿童表格.doc

附件2 湖北省农村留守儿童档案卡
关爱机构名称： 老河口市洪山嘴镇赵岗小学 建档时间： 2014 年 11 月 30 日
留守儿童
基本情况
姓 名
李飞扬
性 别
男
照片
出生年月
2003.3.29
所在班级
六（1）
爱好（特长）

家庭住址
湖北省老河口市洪山咀办事处黄楝树村四组22号
班主任姓名
董三斌
联系电话
1358144903
家
庭
情
况
父亲
情况
姓名
李岩善
年龄
34
文化程度
高中
联系电话
15322019571
务工单位
收废品
务工住所详址
广东省广州市天河区五仙桥
母亲
情况
姓名
王燕
年龄
33
文化程度
初中
联系电话
13128686637
务工单位
收废品
务工住所详址
广东省广州市天河区五仙桥
家庭其他成员
姓名
年龄
文化程度
与留守儿童关系
联系电话
王随宽
64岁
小学
外祖孙
15549841857
刘桂英
63岁
小学
外祖孙
15549841857

监护人（委托监护人）情况
姓 名
王随宽
年龄
64岁
文化程度
小学
与留守儿童关系
外祖孙
身体状况
良好
联系电话
15549841857
职业
农民
详细地址
湖北省老河口市洪山咀办事处黄楝树村四组22号
备注

                                      湖北省妇联  制表