阜阳市中学生科技创新成果项目申报书（样表）.doc

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

2015年阜阳市青少年科技创新大赛

中学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

辅导机构（全称）:
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）

项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）

□数学（MA）
□计算机科学（CS）
□物理学（PH）
□地球与空间科学（ES）
□工程学（EN）
□动物学（ZO）
□植物学（BO）
□微生物学（MI）
□医学与健康学（ME）
□化学（CH）
□生物化学（BI）
□环境科学（EV）
□社会科学（SO）

项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”）

□初中项目
□高中项目

□个人项目
□集体项目

A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者
姓 名

性别
民族

出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□初中生 □高中生
年 级

学校全名

学校电话

学校地址

邮 编

家庭住址

家庭电话

父亲姓名

工作单位

职务(或职称)

母亲姓名

工作单位

职务(或职称)

署名申报者
姓 名

性别
民族

出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□初中生 □高中生
年 级

学校全名

学校电话

学校地址

邮 编

家庭住址

家庭电话

父亲姓名

工作单位

职务(或职称)

母亲姓名

工作单位

职务(或职称)

署名申报者
姓 名

性别
民族

出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□初中生 □高中生
年 级

学校全名

学校电话

学校地址

邮 编

家庭住址

家庭电话

父亲姓名

工作单位

职务(或职称)

母亲姓名
年龄
工作单位

职务(或职称)

辅
导
教
师
姓 名
性别
出生年月
工 作 单 位
职务(或职称)
专业领域
联系电话

B、项目情况
项目研究时间
开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日
专利申请号
及批准号
申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日
批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日
论文登载报刊
和发表日期
论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日
项 目 简 介
说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计(或研究)该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；6、该项目的主要贡献(创新部分)；7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、集体项目中申报者各自的工作分工。（限800字以内）

C、申报者确认事宜
申 报 者 确 认 事 宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名：

年 月 日 年 月 日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。
D、资格确认
资 格 确 认
1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。
2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。

辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章

学校校长（负责人）签名： 年 月 日
E、项目申报材料
项 目 申 报 材 料
1．项目申报书 份
2．项目研究论文 页, 项目查新报告 页

3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：
（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；
（2）项目研究活动照片 页；
（3）项目研究活动日志 页；
（4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB；
（5）其它（请注明） 页。