关于实施三合理保障医疗安全促进医院业务工作正常开展的有关规定12.doc

南充市第五人民医院
关于实施“三合理”，保障医疗安全，促进
医院业务工作正常开展的有关规定

医院各科室、长乐分院：
为了进一步保障医疗安全，促进医疗业务正常开展，现结合“《医院管理评价指南（试行）》”的要求，对实施“三合理”提出如下具体规定，望遵照执行。
一、明确“三合理”的内涵
1、合理检查：①根据病人病情及诊疗规范要求，必须要做的常规检查；②对疾病诊断有确诊意义、鉴别诊断意义以及对临床治疗或疗效判断有指导意义的医技检查；③输血前、手术及有创治疗前的传染病检查等；④尽量减少院外检查，以保证医疗安全，减少医疗纠纷的发生，对院前的院外检查应由大科主任根据病情分析判定是否可信，否则，视为可疑检查，应在我院重新检查确认。
2、合理用药：①根据患者病情需要以诊疗原则为标准，必须应用的抗菌治疗药物、营养支持治疗药物、检查用药以及其他治疗用药，包括治疗并发症、伴发病的药物。②临床用药（包括急诊科、门诊留观）原则上不允许院外购药，如确因故药品短缺，应及时通知药剂管理人员，按规定及时采购，保证临床用药；③护理人员必须拒绝使用院外私购药品，否则所致一切不良后果由使用人员承担。
3、合理治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、康复治疗以及心理治疗等治疗手段，护理级别、饮食控制等也应包含在“合理治疗”中，医师必须根据病人病情制定综合的治疗措施，以期达到患者完全康复的目的。
二、实施“三合理”的要求
1、必须建立完整、准确、真实、及时的病历资料，包括门、急诊病历以及门诊日志、住院病人登记。
2、坚决执行“首诊负责制度”、“三级医师查房制度”、“分级护理制度”、“会诊制度”、“处方制度”、“病历书写与管理制度”、“转院制度”、“临床药事管理制度”、“危重病人抢救制度”、“手术分级管理制度”、“术前讨论制度”、“疑难病例讨论制度”、“交接班制度”、“查对制度”、“临床用血审核制度”等十六个核心制度。
3、合理检查、合理用药、合理治疗（包括护理级别、特殊项目护理等）都必须建立医嘱（拟定诊疗计划）、给病人告知，同时尊重病人的知情选择、由医师或护士按诊疗规范实施，做好医疗及护理记录，按实施项目及收费标准收费，应将“三级医师（护士）质量控制”融汇其中，实施过程中上级医师必须主动查房、下级医师（护士）应主动报告。
4、医技检查、临床用药、综合治疗必须在病程记录内有分析，回报检查结果应有记录、分析及处理，临床用药应依据充分，更换药品尤其是抗菌药物必须符合使用原则，治疗效果应有分析、记录。
5、凡临床诊断不明确、治疗效果欠佳或超载主管医师优势专业（包括超越其执业范围）应立即按会诊制度要求组织专科会诊，包括科内、科间、院内、院际会诊；转院病人必须是病人病情超越我院技术水平或诊疗科目或病人本人或家属强烈要求转院，此前须由科室组织会诊，科主任提出申请、大科主任同意、医务科审核登记，遵转院制度办理转院手续。
三、实施“三合理”的监督、检查和考核
1、科室主任、护士长、高级医师、责任护师为“三合理”的直接监督人，每天必须在职责范围内按实施“三合理”的要求对下级医师及自己分管病人实施“三合理”进行检查，及时纠正“不合理”现象，充分保障医疗安全，维护正常业务工作开展。
2、医务科、护理部、财经信息部、药剂科等每月定期对“三合理”进行专项考核，或不定期进入科室进行随机抽查，终末考核以出院病历为主，各科自行提供病历不少于10份/月，由医务科组织医疗、护理、药学、管理、财经等专家进行综合评价，对“不合理”现象，及时通报、整改。对违规现象应视为“医疗缺陷”，将按规定和考核分处理。
以一规定从2010年2月起施行。

二〇一〇年一月十六日

南充市第五人民医院三合理专项检查考核
合 理 治 疗

考核内容
每项扣2分
（扣分原因）
实得分
1、入院时初步诊断确立是否住院总指导下

2、入院时治疗计划（方案）是否在住院总指导下

3、入院诊断是否在规定时间（24、48小时）内上级医生查房确定

4、危重病人入院诊治是否在24小时内上级医生查房确认

5、上级医生查房对确定诊断作出的补充安排是否落实

6、上级医生查房对诊疗计划（方案）有无修改意见

7、是否及时执行上级医生查房指示

8、需专科、或院内会诊而未组织会诊者

9、未执行会诊后治疗方案无理由

10、疑难、危重病人未讨论

11、未执行病例讨论治疗方案

12、大中型手术前未讨论围手术治疗方案

13、缺术后治疗方案

14、采用新技术、药物非常规治疗未报主任或医务科审批

15、未按规定签发知情同意书

16、重大手术麻醉未讨论麻醉方案（麻醉科）

17、重大手术前一天麻醉医生未看病人（麻醉科）

18、未按医嘱要求进行护理（护理）

19、未按时执行医嘱（护理）

20、未认真执行医嘱查对（护理）

注：上级医师指:科主任、副主任医师职称以上的医师或医院指定的高年资主治医师。

合 理 用 药

考核内容
每项扣2分
（扣分原因）
实得分
1、根据初步诊断用药方案无住院总指导

2、根据入院诊断用药方案无上级医生查房指示

3、用药与诊断是否合理

4、缺用药合理性分析

5、缺抗生素选用理由

6、缺更换抗生素理由

7、未按会诊意见用药

8、未按病例讨论意见用药

9、超诊疗规范用药夫依据、无审批

10、用药配伍禁忌明显错误

11、药物出现副反应无分析、处理及相应检查

12、超剂量用药无理由或审批依据

13、超疗程用药，无理由

14、超药品使用说明书范围用药，无依据

15、使用院外购药

16、未按医嘱用药

17、未及时执行医嘱

18、错用药物

19、用与治疗无关的药物

20、开人情药或超医保规定带药

南充市第五人民医院实施“三合理”考核表
考核时间： 考核专家姓名及职称： 科室负责人确认：
一般情况
科别 病人姓名 性别 年龄 床号 住院号
主要诊断 住院时间： 至
住院医生 上级医生 高级医生 科主任
项目
基本要求
扣分标准
扣分
分值
扣分原因
合理
检查
35分
根据病人基本病情需要以及诊疗规范必备的基本检查项目，对疾病诊断、鉴别诊断或疗效判断有确切指导意见的检查；法律法规、管理规范要求必备的传染病检查项目，院外检查必须是上级医院，并经大科主任查房确认，特殊检查必须有告知，同时应征得患者本人及家属同意，应有知情同意记录
缺常规检查项目扣5分/项；检查结果无分析、记录、收费扣2分/项；阳性结果无分析、处置、复检扣2分/项；缺对疾病有确诊及指导意义的检查扣5分/项；缺应有的传染病检查扣2分/项；未经确认的院外检查扣2分/项；院外检查报告复印件扣5分/项；特殊检查无知情同意记录扣5分/项；知情同意主体及流程不规范扣2分/项

合理用药35分
根据病人病情制定合理的临床用药方案，并做到有计划、有医嘱、有记录及分析，有疗效判断，更换、停止用药符合规范，无违规院外购药及病人私自用药；无滥用药物；有毒、有害、有较大副作用、有可能增加病人较大经济负担的用药应尊重病人知情选择
无诊疗计划扣5分/项；无医嘱扣2分/项；抗菌治疗、支持治疗、对症治疗、对因治疗用药不符合病情需要扣5分/项；用药方法、用量、用药时间、配伍有误扣2分/项；停药、换药无原因分析扣2分/项；无疗效判断及分析扣2分/项；院外购药、病人私自用药治疗扣5分/项；特殊用药无知情同意记录扣5分/项；知情同意记录不规范扣2分/项

合理用药30分
根据患者病情制定综合治疗方案，应有诊疗计划、医嘱以及实施记录、治疗效果分析，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗以及护理、监护、会诊等特殊诊疗手段，并应按标准收费，特殊治疗方案（包括有创、有害、有毒、有可能增加病人较大经济负担的治疗）应有相关知情同意记录
无诊疗计划扣5分/项；诊疗计划不合理扣2分/项；无专科会诊扣5分/项；专科会诊流程、记录、不规范扣2分/项；无医嘱扣5分/项；医嘱不全面、不合理扣2分/项；实施治疗无记录、无分析扣2分/项；未按实施项目、标准收费扣2分/项；特殊治疗无知情同意扣5分/项，知情同意流程不规范、记录不全面扣2分/项。

注：“三合理”考核倒扣分超出10分，即为“不合理”，每下降1%（90分）扣科室考核分1分。