申请书--卫生部面向农村和城市社区.doc

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卫生部面向农村和城市社区
推广适宜技术十年百项计划

申 请 书

推广项目名称

项目推广单位

项目负责人

推荐部门

卫生部科技教育司编制

一、项目基本情况
项目名称

项目
推广
单位(1)
名 称

邮政编码

联系电话

通讯地址

项目负责
人 情 况
姓名

性别

年龄

职称

职务

电话

项目
推广
单位 (2)
名 称

邮政编码

联系电话

通讯地址

项目负责人 情 况
姓名

性别

年龄

职称

职务

电话

项目
获奖
情况
何 年 何 月
奖 励 名 称
奖励等级
授 奖 部 门

二、推广技术内容

（纸面不敷可加页）

三、配套产品情况

四、推广应用范围

五、推广应用方式

六、推广单位可提供的条件

七、推广单位可向西部地区提供的优惠条件

八、接受单位应具备的条件

九、预期目标及社会、经济效益

十、已推广应用情况

十一、专家推荐意见
姓 名

单 位

专 业

技术职称

推荐意见：

专家签名：
日 期： 年 月 日

姓 名

单 位

专 业

技术职称

推荐意见

专家签名：
日 期： 年 月 日

十二、推广项目所在单位意见

负责人：

公 章
年 月 日

十三、推荐部门意见

负责人：

公 章
年 月 日

填写说明
1、凡申请列入第二轮“卫生部面向农村和城市社区推广医药卫生适宜技术十年百项计划”的项目，均应填写本申请书。
2、项目推广单位：为项目技术依托和具体组织实施推广工作的医疗卫生机构（相关学会和社会团体可为协作单位），最多只能填报二个。
3、推荐部门：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团，卫生部机关各司局，总后卫生部，有关一级学术团体。
4、推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广技术难度、本效益分析及存在的问题等。
5、推广应用范围：本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次(如县级、乡级，社区卫生服务机构)等。
6、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目所需的人员、物质及设备等条件。特别要写明在推广工作中可向西部地区提供的优惠条件。
7、预期目标及社会、经济效益分析：综合评价项目推广后所要达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。
8、专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。
9、推荐部门意见：推荐部门对项目的初审意见及推荐理由。
10、本申请书一式三份，用A4纸复印，并提供电子版本。
11、与本申请书同时应申报如下资料：推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用A4纸复印，装订成册，一式三份。

抄送：XXXX、XXXXXX，XXXX、XXXXXXX、XXXXXXXXX。
卫生部办公厅 200X年XX月XX日印发
校对人：XXX
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