失血性休克的护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,失血性休克的护理,失血性休克的护理,第1页,前序,休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一个。要掌握失血性休克，首选咱们要知道以下问题：,1,、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？,2,、咱们该怎么区分病人是否出现了休克？,3,、病人出现失血性休克时，咱们该怎么做？该怎么护理呢？,失血性休克的护理,第2页,概 念,一、,休克,：,是机体受到强烈致病原因侵袭后，造成有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引发以,微循环障碍,，,代谢障碍,和,细胞受损,为特征,病理性症候群,，是严重全身性应激反应。休克发病急骤，进展快速，并发症严重，若未能及时发觉及治疗，则可发展至不可逆阶段而引发死亡。,二、,失血性休克,：,是因为急性大量出血所引发休克，它是低血容量性休克其中一个。,失血性休克的护理,第3页,休克病因及分类,一、病因：,引发休克病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引发。,二、分类：,休克分类方法也很多，比如按病因、始动原因和血流动力学改变。这里主要讲按病因分类，分为,低血容量性休克,、,感染性休克,、,心源性休克,、,神经性休克,、,过敏性休克,五类。其中,低血容量性和感染性休克,为外科休克中,最常见,。,失血性休克的护理,第4页,休克分类,（一）低血容量性休克,（二）感染性休克,（三）心源性休克,（四）神经源性休克,（五）过敏性休克,失血性休克的护理,第5页,低血容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙造成有效循环量降低所致。其包含创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引发血液和血浆同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,失血性休克的护理,第6页,感染性休克,主要因为细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。,失血性休克的护理,第7页,心源性休克,主要由心功效不全引发，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。,失血性休克的护理,第8页,神经源性休克,常因为猛烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引发,。,失血性休克的护理,第9页,过敏性休克,常由接触、进食或注射一些致敏物质，如油漆、花粉、药品（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引发。,失血性休克的护理,第10页,休克临床表现,因休克发病原因不一样，临床表现各异，但其共同病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。,休克前期,:,失血量低于,20%,（,800ml,）。因为机体代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提升，病人表现为精神担心，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（,100,次,/,分），呼吸增快，血压改变不大，但脉压缩小,4.0kPa(30mmHg),，尿量正常或降低（,25,30ml/h,）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。不然，病情继续发展，很快进入休克期。,失血性休克的护理,第11页,休克临床表现,休克期,:,失血量达,20%,40%,（,800,1600ml,）。病人表情冷淡、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰凉，脉搏细速（,120,次,/,分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压,90,70mmHg,，脉压差,20mmHg,；尿量降低，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出当代谢性酸中毒症状。,失血性休克的护理,第12页,休克临床表现,休克晚期,失血量超出,40%,（,1600ml,）。病人意识含糊或昏迷；全身皮肤、黏膜显著发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发,DIC,者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改进时，提醒并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功效衰竭而死亡。,失血性休克的护理,第13页,休克临床表现总结表,分,期,程,度,神,志,口,渴,皮肤黏膜,脉,搏,血,压,体表,血管,尿,量,预计失血量,色泽,温度,休克代偿期,轻度,神志清楚，伴有痛苦表情，精神担心,显著,开始苍白,正常，发凉,100次/分，还有力,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,正常,正常,20%,（,800ml,）,休克失代偿期,中度,神志清楚，表情冷淡,很显著,苍白,发冷,100,120,次,/,分,收缩压,90,70mmHg,脉压小,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,尿少,20%,40%,（,800,1600ml,）,重度,意识含糊，神志不清，昏迷,非常显著，可能无主诉,显著苍白，肢端青紫,厥冷（肢端更显著）,速而细弱或摸不清,收缩压小于,70mmHg,或测不到,毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40%,（,1600ml,）,失血性休克的护理,第14页,失血性休克处理标准,快速补充血容量，主动处理原发病以控制出血。,一、,补充血容量,依据血压和脉率改变预计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在,45min,内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液,1000,ml,观察血压回升情况。再依据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。,二、,止血,在补充血容量同时，对有活动性出血病人，应快速控制出血。可先采取非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血快速、量大，难以用非手术方法止血，应主动作手术准备，及早实施手术止血。,失血性休克的护理,第15页,失血性休克护理目标,病人能维持体液平衡，生命体征平稳。,能维持正常心排血量。,组织灌注量得到改进。,呼吸道通畅，气体交换正常。,增强免疫力，预防感染发生。,无感染表现,未发生意外损失。,失血性休克的护理,第16页,失血性休克护理办法,（一）补充血容量，恢复有效循环血量,1,、专员护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专员护理。,2,、建立静脉通路 快速建立,1,2,条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应马上行中心静脉插管，可同时监测,CVP,。,3,、合理补液 休克病人普通先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以降低晶体液渗透血管外第三间隙。,失血性休克的护理,第17页,失血性休克护理办法,中心静脉压与补液关系,CVP,BP,原因,处理方法,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功效不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒，舒张血管,高,正常,容量血管过分收缩,舒张血管,正常,低,心功效不全或血容量不足,补液试验,补液试验,:,取等渗盐水,250ml,，于,5,10min,内经静脉滴入，如血压升高，而,CVP,不变，提醒血容量不足；若血压不变而,CVP,升高,0.29,0.49KP,a,(3,5cmH,2,O,），则提醒心功效不全。,失血性休克的护理,第18页,失血性休克护理办法,4,、统计出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专员准确统计输入液体种类、数量、时间、速度等，并详细统计,24h,出入量以作为后续治疗依据。,5,、严密观察病情改变 每,15,30min,测,T,、,P,、,R,、,BP,一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，冷淡迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量,30ml/h,提醒休克好转。,（二）改进组织灌注,1,、休克体位：将病人头和躯干抬高,20,30，下肢抬高15,20，可预防膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功效，并可增加回心血量及改进脑血流。,失血性休克的护理,第19页,失血性休克护理办法,2,、抗休克裤使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改进组织灌流，同时能够控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始迟缓放气，每,15,秒测量血压一次，若血压下降超出,5mmHg,，应停顿放气，并重新注气。,失血性休克的护理,第20页,失血性休克护理办法,3,、血管活性药品应用：为提升血压，改进微循环，应用血管活性药品。应用过程中应监测血压改变，及时调整输液速度，预防血压骤降引发不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每,5,10min,测一次血压。血压平稳后每,15,30min,测一次，并按药品浓度严格控制滴数。严防药品外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应马上更换滴药部位，患处用,0.25%,普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐步降低药品浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引发不良反应。常见血管活性药品：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药品（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）,失血性休克的护理,第21页,失血性休克护理办法,（三）增强心肌功效：对于有心功效不全病人，应遵医嘱给予增强心肌功效药品，如静脉注射毛花苷,C,快速到达洋地黄化（,0.8mg/d,）。普通将毛花苷,C0.2,0.4mg,加入,25%,葡糖糖溶液,20ml,内迟缓静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律改变及药品副作用。,（四）保持呼吸道通畅,1,、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，勉励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。帮助病人作双上肢运动，促进肺扩张，以改进缺氧情况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用,40%,50%,氧浓度，,6,8L/min,流量，以提升肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。,2,、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时去除。,失血性休克的护理,第22页,失血性休克护理办法,（五）预防感染,1,、严格执行无菌技术操作流程。,2,、遵医嘱全身应用有效抗生素。,3,、帮助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时给予去除。必要时用,-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染发生。,4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,失血性休克的护理,第23页,失血性休克护理办法,（六）调整体温,1,、亲密观察体温改变。,2,、保暖：休克时体温降低，应给予保暖可采取盖棉被、羊毛毯等办法，也可经过调整病室内温度升高体温，普通室内温度以,20,左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等主要器官血流灌注深入降低。另外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克纠正。,3,、库存血复温：低血容量性休克是，若为补充血容量而快速输入低温保留大量库存血，易使病人体温降低。所以，输血前应注意将库存血复温后再输入。,失血性休克的护理,第24页,失血性休克护理办法,（七）预防意外损伤：,对于烦躁或神志不清病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。,失血性休克的护理,第25页,