室早搏是否需要治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,室早搏是否需要治疗,室早搏是否需要治疗,第1页,一、室早发生率、病因与危险分层,室早搏是否需要治疗,第2页,室性早搏是最常见心律失常,室性早搏,:,临床医师必须面临问题,是否需要治疗？,(,取决于室早病因与危险分层,),怎样进行治疗？,(,药品治疗？非药品治疗？,),室早搏是否需要治疗,第3页,长久以来,个别医务工作者对室早认识一直存在着一个,误区,！,室性早搏,器质性心脏病,青少年室早,老年人室早,心肌炎,冠心病,室早搏是否需要治疗,第4页,室早有功效性与器质性之分,室早既多见于各种器质性心脏病患者（如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等,),亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动正常人,对未发觉器质性心脏病,且长久观察室早为唯一临床表现者,应诊疗为功效性室早,并非全部室性早搏均需进行治疗！,室早搏是否需要治疗,第5页,1.,室性早搏发病率,普通人群：高达,70%-90%,。,采取不一样检测方法，,VPB,检出率不一样,健康人中室早检出率为：,常规心电图法：,5%,动态心电图法：,24h:50%,；,48h:75%,室早搏是否需要治疗,第6页,1.,室性早搏发病率,年纪：室早发生率和复杂性随年纪增加而增加,一次,24h,动态心电图检测：室早发生率,婴幼儿,11,岁,:1%,女性,伴有器质性心脏病者,男性室早较女性高,40%,而成对室早将高出,60%,室早搏是否需要治疗,第8页,冠心病：,AMI,最初,23,天,VPB,发生率可达,85%91%,，随病程后延,VPB,发生率显著下降,10%,左右,1,月,1,年内室早发生率约为,6.8%,冠心病患者,VPB,检出率随心功效减退而增加，当,EF,小于,40%,时,VPB,发生率为,15%18%,（心功效正常者仅,5%7%,）,2.,室性早搏病因学,室早搏是否需要治疗,第9页,2.,室性早搏病因学,左心功效不全,Holter,显示伴随,LVEF,下降，室早发生率上升,CHD,伴,LVEF,正常患者室早发生率,5%,LVEF40%,患者室早发生率升至,15%,Holter,发觉心衰患者室早二联律或多形性室早可达,7195%,室早搏是否需要治疗,第10页,高血压病：,伴,LVH,心功效正常者，室早和短阵室速发生率,2%-10%,风心病：,无心功效不全者室早发生率,7%,二尖瓣脱垂：,室早发生率,43%56%,(,乳头肌异常张力、腱索增厚而造成心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常,),2.,室性早搏病因学,室早搏是否需要治疗,第11页,2.,室性早搏病因学,肥厚型心肌病：,47%64%,，与心肌肥厚程度相关,扩张型心肌病：,几乎全部患者都有室早，且近,50%,患者有短阵室速，且随疾病恶化而增加,先心病：,法乐氏四联征术后室早频发,室早搏是否需要治疗,第12页,昼夜节律：,全天,24h,室早有两个高峰,清晨,下午,35,点,这两个时段都是交感经兴奋性较高时间,运动反应性：,多数功效性室早在运动后降低,病理性室早则在运动后新出现或数量增多,3.,室性早搏特征,室早搏是否需要治疗,第13页,室早自然变异率,定义：,自然情况下，不一样时间室早可能有增加或降低，这种现象称为,室早自然变异率,室早自然变异率：,5070%,3.,室性早搏特征,室早搏是否需要治疗,第14页,4.,室早危险分层,(1),Lown,氏分级：,1971,年由,Lown,提出，该分级法是针对心肌梗死,患者伴发室早危险分层,级以下：轻度室早,级：室早危险度高，有着较高猝死预警意义，并应,进行适当干预性治疗,等级,定义,0,无室早,室早,30/h,室早,30/h,多形性室早,a,成对、连发室早,b,3个连发室早(短阵室速),R on T,室早,室早搏是否需要治疗,第15页,对,Lown,氏分级评价,Lown,氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了主要理论指导,伴随临床研究深入,亦认识到,Lown,氏分级局限,Lown,氏分级未结合临床情况判断预后,而,有没有,器质性心脏病对室早患者预后至关主要,考虑基础电生理机制,而折返激动,后除极与异位自律性增强所致室早预后也不尽相同,过分夸大了,R on T,室早危险性,不应把,Lown,氏分级推广至,AMI,以外情况,尤其是无器质性心脏病个体,室早搏是否需要治疗,第16页,4.,室早危险分层,(2),Myerburg,分级,依据室早频率和形态提出危险度分级称为,Myerburg,分级,是一个很好对慢性心脏病患者室早危险度分级法,室早频率分级,室早形态分级,0,无,A,单形、单源,1,少见,(1,次,/h),B,多形、多源,2,偶发,(19,次,/h),C,连发、成对（,2,次连发）；成串或连发（,35,次连发）,3,常见,(1029,次,/h),D,非连续性室速（630次连发）,4,频发（,30,次,/h,）,E,连续性室速（30次连发）,室早搏是否需要治疗,第17页,4.,室早危险分层,(3),Schamaroth,室早分类,依据室早,QRS-ST-T,形态，,Schamaroth,提出了功效性室早和病理性室早心电图判别关键点，其也适合用于动态心电图,心电图表现,功效性,病理性,QRS,波群,振幅,20mm,10mm,时限,0.14s,切迹,少见,多见,ST,段,等电位线,无,存在,T,波,非对称性,呈高尖,室早搏是否需要治疗,第18页,4.,室早危险分层,(4),室早指数：,室早危险分层指标,1968,年，,Buechner,提出,定义：,早搏指数（,PI,）是指早搏联律间期,与前次心律,QT,间期比值,公式：,室早指数,(PI)=RR(,联律间期,)/QT,间期,判定：,室早指数与室速和室颤发生相关,PI,0.85,：轻易引发室速或室颤,PI,0.85,：相对安全。,室早搏是否需要治疗,第19页,4.,室早危险分层,(4),室早指数：,同一患者同次或不一样次心电图统计中，室早指数可能不一样,A,条：室早联律间期,400ms,，室早指数,0.95,B,条：室早联律间期,350ms,，室早指数,0.83,，该次室早诱发了室颤,室早搏是否需要治疗,第20页,4.,室早危险分层,(5),心室易颤指数,有学者依据室早联律间期计算心室,易颤指数,该指数,=RRQT/RR,判定：易颤指数,1.4,室早易引发,室颤,易颤指数为,1.1-1.4,室早易引发,室速,室早搏是否需要治疗,第21页,4.,室早危险分层,(6),R on T,室早,R on T,室早是最具潜在危险室早,T,波峰顶是心室两种不应期分界限，前为有效不应期，其后为相对不应期,在相对不应期，心室肌兴奋性从零正在逐步恢复到,100%,T,波峰顶前,2030ms,为,心室易颤期,落入此期室早如同导火索，可引发室颤,ERP,RERP,室早搏是否需要治疗,第22页,4.,室早危险分层,(6),R on T,室早,发生率很低,AMI,前,24h,：,R on T,室早仅占,2%,。但不是全部,R on T,室早都能引发室速和室颤,ACS,发生,10min,内：,R on T,室早发生率为,8%,，但仅有,4%,室速或室颤被,R on T,室早引发,R on T,室早是否引发室速、室颤与各种原因相关,心脏基础状态,交感神经活性,室颤发生阈值等,室早搏是否需要治疗,第23页,二、室性早搏治疗策略,室早搏是否需要治疗,第24页,并非全部室性早搏都需要治疗！,室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义,?,在评价室早临床意义时,应结合患者临床情况,包含有没有器质性心脏病、心功效情况、存在心肌缺血是否进行综合分析,而不应仅孤立地考虑室早频发程度与类型,多数室早不需主动抗心律失常药品治疗！,室早搏是否需要治疗,第25页,1.,无器质性心脏病室性早搏,首先使患者明确早搏良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗,从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗,对症状显著而无法耐受者，可用,-,受体阻滞剂,可短期应用抗心律失常药品缓解症状，如,Ib,类（美西律）和,Ic,类（普罗帕酮）,不宜选取,Ia,类或,类抗心律失常药品,尽可能不用数早搏或,Holter,方法评价“,治疗效果,”,室早搏是否需要治疗,第26页,CAST,试验,：心律失常抑制试验,(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),目标,:,评价心肌梗死后无症状或轻度症状室,性心律失常,(,每小时,6,个室性早搏,),进行抗心律失常治疗效果,方法,:,心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人随机分为,2,组,(,抚慰剂对照组及治疗组,),治疗组药品为,氟卡胺,或,英卡胺,CAST,使用,莫雷西嗪,2.,CAST,试验,N Engl J Med,1991,324:781-788,1992,327,：,227-233,室早搏是否需要治疗,第27页,2.,CAST,试验,1987,1989,年，美国为主,31,家医院参加,2309,例心肌梗死后,6,天,2,年，室早,6,次,/,小时，梗死后,90,天以上者要求,LVEF0.40,结果（,1,）,1498,例被分配在英卡尼和氟卡尼或抚慰剂组,药品组 抚慰剂组,心律失常死亡率,4.5%1.2%,总死亡率,7.7%3.0%,任何亚组分析均示用药组死亡率高于抚慰剂组,室早搏是否需要治疗,第28页,CAST,试验意外结果震惊世界，是心脏病学史里程碑，也是心律失常药品治疗领域安全性研究最主要事件之一,药品增加死亡率机制至今不清，可能与负性肌力、致命性心律失常相关,美国,FDA,要求：,I,类药品不能用于心梗后无症状室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命恶性室性心律失常,CAST,试验启示,-,治疗要慎重,室早搏是否需要治疗,第29页,3.,室早,-,不需主动抗心律失常药品治疗,多数室早不需要治疗！,不论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者,不论功效性室早或病理性室早,青年人病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎,老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭等,即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药品治疗，而是针对病因学治疗（如改进心功效、降压、扩冠、改进心肌供血等）,室早搏是否需要治疗,第30页,伴有眩晕、黒朦或晕厥,室早,合并器质性心脏病,（,如冠心病、,AMI,、心肌病、,瓣膜病等,）,室早,已经有心脏结构和功效改变（如心脏扩充、,LVEF10000,次,/24h,，不耐受、不依从,2.,室早介导性心律失常性心肌病,3.,室早诱发室速,4.,室早诱发室颤,6.,导管消融,室早搏是否需要治疗,第36页,27,例,(4715,岁,),重复单形性,VPC,，其中,8,例,(30%),有左室功效降低,(,EF,45%),，其年纪显著大于左室功效正常者,(5814,岁比,4218,岁,),两组室早负荷相同（,1785913488,次,/24h,比,1754111479,次,/24h P=0.8,）,23,例（,85%,）消融成功，包含,7,例左室功效降低者，术后,左室功效显著改进,（,EF,396%,比,626%,P=0.017,）,Circulation,；,112,（,8,）,:1092-7,RFCA,治疗单形性,RVOT,室早逆转心肌病,室早搏是否需要治疗,第37页,