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江苏省建设工程施工阶段监理现场用表（第四版）目录
A类表(承包单位用表)
A1 工程开工报审表
A2.1 工程进度计划报审表
A2.2 延长工期报审表
A3.1 施工组织设计／方案报审表
A3.2施工安全生产管理体系报审表
A3.3 材料(构配件)、设备进场使用报验单
A3.4施工起重机械设备进场/使用报验单
A3.5 工序质量报验单
A3.5 工序质量报验单(通用)
A3.6 分包单位资格报审表
A3.7 施工测量报验单
A3.8 混凝土浇筑报审表
A3.9施工安全专项方案报审表
A4.1 工程计量报审表
A4.2 工程费用索赔报审表
A4.3 工程款支付申请表
A4.4工程安全防护措施费用使用计划报审表
A5 监理工程师通知回复单( 类)
A6 工程复工报审表
A7 单位/分部工程竣工报验单
A8 承包单位通用报审表
A9 工程变更单
B类表(监理单位用表)
B1 工程暂停令
B2 监理工程师通知单( 类)
B3 监理工程师联系单
B4 监理工程师备忘录
B5 监理月报
B5.1 本月工程情况概要
B5.2 本月工程质量控制情况评析
B5.3 本月工程进度控制情况评析
B5.4 本月工程费用控制情况评析
B5.5 本月工程其它事项
B6 __________会议纪要
B7 监理日记( )
B8 工程款支付证书
B9 工程质量评估报告
B10 监理工作总结
B11 旁站监理记录表
B12 监理规划
B13 监理实施细则
B14 项目监理机构向有关主管部门质量安全报告单
B15工程监理资料移交单
C类表(建设单位用表)
C1 建设单位工程通知单
C2 建设单位工程联系单
A1
工程开工报审表
工程名称： 编号：A 1
致：_________________________(监理单位)
我单位承担的__________________________________________工程／分包工程的准备工
作已完成，并己报验通过下列内容：
口 工程施工组织设计(A 3.1 1-______)
口 工程用材料和设备(A 3.2 1-______、A 3.2 2 -______、A 3.2 3-______)
口 施工用大型机械设备 (A 3.1 4-______)
口 首道工序的分项施工方案(A 3.l 2-______)
口 施工测量(A 3.5-______)
口 项目部施工安全管理体系（A3.2— ）
口 分包单位资格（A3.6— ）
口
申请于_ _年__ _月__ _日开工，请核准。
附件：
1、项目经理部管理人员情况一览表及有关证件。
2、进场材料、设备名称、数量、规格、性能一览表。
3、特殊工种人员的姓名、上岗证一览表及有关证件。
4、施工合同对以上3条内容的对应要求。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：______________日期：
项目经理机构签
收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理审核意见：
口 同意。 口 不同意。
项目监理机构(章)：_______________________
专业监理工程师：_______________________总监理工程师：_________日期：___________
注：1、承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。
2、建设单位应已取得由建设行政主管部门核发的建筑工程施工许可证。
江苏省建设厅监制
A 2.1
工程进度计划报审表
工程名称：________________________________ 编号：A 2.1___—_______
致：_______________ (监理单位)
兹报验_______年____月____日至________年____月____日的：
口 l工程总进度计划。
口 2工程月进度计划。
口
附件：
1、上期进度计划完成情况及分析。
2、本期进度计划的示意图表、说明书。
3、本期进度计划完成分部／分项工程工程量。
4、本期进度期间投入的人员、材料(包括甲供材)、设备计划。
5、
承包单位项目经理部(章)：_____________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理审核意见，
项目监理机构(章)：________________
专业监理工程师：_____________ 总监理工程师：_____________日期：______
注：月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5 日提出，一般为每月25日申报。
江苏省建设厅监制
A2.2
延长工期报审表
工程名称：____________________________________ 编号：A 2.2—_____
致：__________________ (监理单位)
根据施工合同条款_______________________________ 条的规定，由于下述原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算：
申请延长工期______________天。
2、证明材料：
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款______________的规定，你方提出的工期延长申请经我方审核：
口 不同意此项申请。
口 同意此项申请，工期延长______________天。
同意/不同意工期延长的理由及计算：
项目监理机构(章)：________________
专业监理工程师：_____________ 总监理工程师：_____________日期：___________
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起14日内回复。
江苏省建设厅监制
A 3.1
施工组织设计/方案报审表
工程名称： 公司本部道路(三)大修涵洞 编号：A 3.1
致： 徐州大屯工程咨询有限公司 (监理单位)
兹报验：
口 1、单位工程施工组织设计
口 2、__________________________________分部（子分部）／分项工程施工方案
口 3、__________________________________特殊工程专项施工方案
口 4、施工用大型机械设备
口 5
本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部／公司技术负责人己批准。
附件：
口1、施工组织设计／方案。
口 2、 施工方案。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期 ： 年 月 日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：_____________日期：___________
总监理工程师审核意见：
项目监理机构(章)：___________________________
总监理工程师：_____________日期：___________
注：承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。
江苏省建设厅监制
A 3.2
施工安全生产管理体系报审表
工程名称： 公司本部道路(三)大修涵洞 编号：A3.2—
致： 徐州大屯工程咨询有限公司 （监理单位）
兹报验：
工程施工安全生产管理体系，请核查和批准。
本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部/单位安全生产负责人已批准。
附件：
1、 施工单位安全生产许可证。
2、 安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、安全生产规章制度和操作规程。
3、 项目部安全生产组织机构及项目经理、安全员、特殊工种岗位资质。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师： 日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师： 日期
注：承包单位项目经理部应提前7天提出本报审表
江苏省建设厅监制
A3.3
材料(构配件)、设备进场使用报验单
工程名称：_________________________________ 编号：A 3.3___—______
致：________________________________ (监理单位)
兹报验：
口 1、材料进场使用
口 2、构配件进场使用
口 3、工程设备进场使用/开箱检查
口 4、
名称：____________________________________________________________________
采购单位：________________________________________________________________
拟用部位：________________________________________________________________
附件 (共______________页)：
口 1、清单(如名称、产地、规格、数量等)、样品。
口 2、生产许可证、出厂合格证、质保书、。
口 3、 检测报告、复试报告。
口 4、 其它有关文件。
本次报验内容系________次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并
呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理审查意见：
口 同意 口 不同意
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
项目监理机构(章)：___________________________
专业监理工程师：_____________日期：__________
注：1、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。
2、大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
江苏省建设厅监制
A 3.4
施工起重机械设备进场/使用报验单
工程名称： 编号：A3.4
致： （监理单位）
兹报验：
根据工程需要， 工程（单位/分部）拟使用
起重设备，请核查审核。
附件（共 页）：
设备进场：
口1、设备清单（如名称、产地、规格、数量等）。
口2、设备生产许可证、出厂合格证、质保书。
口3、设备安装、拆卸施工方案。
口4、设备专业检测单位和人员资质。
设备使用：
口1、专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。
口2、建设行政主管部门或其他相关部门登记的证明。
口3、设备操作人员的上岗资格。
口4、设备操作和维修保养管理制度。
本次报验内容系第 次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理审查意见：
口 同意进场 口 同意使用 口不同意进场 口 不同意使用。
项目监理机构(章)：___________________________
专业监理工程师：_____________ 总监理工程师： 日期：__________
江苏省建设厅监制
A3.5
工序质量报验单
工程名称：_________________________________ 编号：A 3.5___—______
致：_____________________ (监理单位)
兹报验：
口 1、地基与基础 口 2、主体结构 口 3、建筑装饰装修
口 4、建筑屋面 口 5、建筑给水、排水及采暖
口 6、建筑电气 口 7、智能建筑 口 8、通风与空调
口 9、电梯 口 口
子分部/分项/检验批名称：_________________________部位：____________________
验收时间：________________________________________________________________
本次报验内容系第______次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共______页，收到时间：____________
2、
检查人：_________________日期：____________
监理审查意见：
口 可进行后续施工。
口 检验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构(章)：__________________________
专业监理工程师：_____________日期：________
注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
A 3.5
a39工序质量报验单(通用)
工程名称：_________________________________ 编号：A 3.5___—______
致：______________________________(监理单位)
兹报验：
口 1、 口 2、 口 3
口 4、 口 5、 口 6、
口 7、 口 8、 口 9、
口 10、 口 11、 口 12、
验收时间：________________________________________________________________
本次报验内容系第______次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共______页，收到时间：____________
2、
检查人：_________________日期：____________
监理审查意见：
口 可进行后续施工。
口 检验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构(章)：__________________________
专业监理工程师：_____________日期：_________
注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
A 3.6
分包单位资格报审表
工程名称：____________________________________ 编号：A 3.6—______
致：_________________________________(监理单位)
根据工程需要，我方拟选择_____________________________ _(分包单位)进行本工程____________________________________________________(分包工程名称/分包内容)的施工，该部分工程合同价款为___________________________(大写)元。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予核查和批准。
附件：
1、 分包单位资质材料。
2、分包单位业绩材料。
3、专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
4、安全生产许可证。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
专业监理工程师审查意见：
口 同意 口 不同意
专业监理工程师：_________________日期：____________
总监理工程师审查意见：
口 同意 口 不同意
项目监理机构(章)：__________________________
总监理工程师：_____________日期：__________
注：承包单位项目经理部一般应提前7日提出本报审表。
江苏省建设厅监制
A 3.7
施工测量报验单
工程名称：____________________________________ 编号：A 3.7—______
致：_________________________(监理单位)
本项目经理部届时将完成___________________________的测量工作，完成自检，测
量成果符合设计和规范要求，并呈报相应资料。
本次报验系_________次报验。
承包单位项目经理部(章)：________________
项目经理：_____________日期：___________
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理核验结果及结论：
1、 收到施工相应测量资料共___________页，收到时间__________________。
2、
项目监理机构(章)：____________________
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