咳嗽病例讨论专题宣讲.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例讨论,1,咳嗽病例讨论专题宣讲,第1页,病历摘要,患者倪,某,，男，59岁，因“咳嗽咯痰2,月，加重,半月,余,”于-07-18收住入院。,现病史：患者,2月前无显著诱因下出现,咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，屡次测体温均正常范围，,未予重视，自行服用“,甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦,”等，但症状未见显著改进。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少许咳白痰，无,畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，,外,院就诊,后先后,服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药品，并于本月15-18号于,xx,医院行阿奇霉素静滴四天。查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药品使用后未效。今在我院特约门诊就诊，拟予行中药治疗，为深入诊治收住入院。,2,咳嗽病例讨论专题宣讲,第2页,病历摘要,入院时：患者无恶寒发烧，咳嗽阵作，有痰声，量不多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口苦，食纳可，大小便正常，夜寐差。,既往史：有“甲状腺腺瘤史十余年”；“高脂血症”,多年,；,有,“高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，现已停,服,；,19,91年,曾,行“阑尾炎根治术”；否定“冠心病、糖尿病”,等,慢性疾病，否定“结核、乙肝、伤寒”等传染性疾病。否定重大外伤及输血史。出生,于苏州吴江，现居,于当地，否定吸烟史,，偶有饮酒史,。否定药品食物过敏史。否定家族遗传疾病史。,3,咳嗽病例讨论专题宣讲,第3页,病历,摘要,体格检验：,T：36.3，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg,口唇无紫绀，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃,体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大,小包块，可随吞咽动作上下移动。胸廓正常无畸形，双,肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明,显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明,显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色红无破溃。,余无特殊。,4,咳嗽病例讨论专题宣讲,第4页,病历,摘要,辅助检验：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未见异常。（未见汇报）3.肿瘤指标：正常。4.,胸部CT：两肺下叶线样高密度影，考虑不足纤维化。（.07.,14,，南京玄武医院）,初步诊疗：中医诊疗：咳嗽（痰浊阻肺证）西医诊疗：1.急性支气管炎、2.两肺不足纤维化、3.高脂血症、4.高血压病、5.甲状腺腺瘤、6.带状疱疹。,5,咳嗽病例讨论专题宣讲,第5页,辅助检验回示,血常规：,白细胞计数4.40,109/L,，,淋巴细胞绝对,值,1.70,109/L,，,单核细胞绝对值0.40,109/L,，,嗜酸性粒细胞绝对值0.10,109/L,，,血红蛋白136g/L,，,血小板22,109/L,，,中性粒细胞百分比48.4%,；,单核细胞百分比9.6%,；,嗜酸性粒细胞百分比2.6%,；尿、粪常规（-）。,生化一：肌酸激酶 258U/L，甘油三酯 2.49mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.84mmol/L，载脂蛋白A 0.68g/L，血清转铁蛋白 1.85g/L；余未见显著异常。,免疫八项：补体C30.73g/L，余,（-）,。抗核抗体谱（-）,痰细菌培养药敏：未见细菌生长；,肺功效示:1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正常范围。2.轻度阻塞性肺通气功效减退；3.最大通气量测定基本正常范围.4.周围气道粘性阻力增高.5.残气量测定正常范围。,支气管舒张试验：阴性；,头颅+颈椎MR示：1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退变；2、颅脑MRI平扫未见显著异常；3、双侧上颌窦囊肿。,6,咳嗽病例讨论专题宣讲,第6页,诊疗经过,治疗,用药：氨溴索、,孟鲁司特钠,、苏黄止咳胶囊、消风冲剂、,丹参酮A磺酸钠,7,咳嗽病例讨论专题宣讲,第7页,中医治疗：,患者,咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为多，少许咳痰，咽干，口苦，,舌红略胖，苔薄黄，脉细,，,予中药煎剂口服清肺化痰，理气止咳，详细方药,：,炙麻黄6g,杏仁10g,生甘草5g,苏子10g,黄芩10g,枇杷叶10g,前胡10g,大贝10g,南沙参10g,桔梗6g,防风10g,荆芥10g,钩藤,后下,15g,百合10g,诊疗经过,8,咳嗽病例讨论专题宣讲,第8页,-07-23,调整中药（加,蛤壳,、,麦冬,、,莱菔子,、,炙百部,各,10g,）,炙麻黄6g,杏仁10g,生甘草5g,苏子10g,黄芩10g,枇杷叶10g,前胡10g,大贝10g,南沙参10g,桔梗6g,防风10g,荆芥10g,钩藤,后下,15g,百合10g,蛤壳10g,麦冬10g,莱菔子10g,炙百部10g,诊疗经过,9,咳嗽病例讨论专题宣讲,第9页,-08-07,调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶）,杏仁10g 生甘草5g 苏子10g 蝉衣10g,黄芩10g 枇杷叶10g 前胡10g 大贝10g,南沙参10g 桔梗6g 防风10g 荆芥10g,钩藤后下15g 百合10g 蛤壳10g 麦冬10g,莱菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g,诊疗经过,10,咳嗽病例讨论专题宣讲,第10页,诊疗经过,病程中患者伴有声音嘶哑，耳鼻喉科会诊示：双侧声带充血水肿，活动好，闭合欠佳，必要时喉镜检验。,遵会诊提议予肿痛安胶囊、润喉开音颗粒口服，布地奈德混悬液雾吸。,08-07行喉镜示：室带肥厚，声门闭合欠密，余未见显著异常。,11,咳嗽病例讨论专题宣讲,第11页,预后,经上述治疗患者咳嗽咳痰渐减轻，于,08-17,出院。,继服中药，门诊随访咳嗽咳痰基本消失。,复查胸部,CT,未见异常。,12,咳嗽病例讨论专题宣讲,第12页,讨论,诊疗？,治疗？,13,咳嗽病例讨论专题宣讲,第13页,咳嗽,咳嗽为临床常见症状之一。,为人体主要防御机制,，,能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,含有去除呼吸道刺激因子,抵抗感染作用。,另首先,咳嗽又是有害，它能够使呼吸道内感染扩散，而且猛烈和持久咳嗽还可造成各种并发症。,未明原因慢性咳嗽预计占肺科医生门诊量1038。,14,咳嗽病例讨论专题宣讲,第14页,咳嗽病因,感染原因,上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。,气管、支气管疾患 急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。,肺、胸膜疾患,传染病、寄生虫病。,15,咳嗽病例讨论专题宣讲,第15页,咳嗽病因,理化原因,呼吸道阻塞 分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，支气管癌或腺瘤,呼吸道受压迫 纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。,气雾刺激 吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。,过敏原因 过敏性鼻炎，支气管哮喘等,其它 肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。,16,咳嗽病例讨论专题宣讲,第16页,咳嗽分型,急性咳嗽,急性咳嗽普通连续时间不超出,3周,除感冒外，急性支气管炎、COPD,急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引发。,慢性咳嗽,慢性咳嗽常连续,38周甚至更长。,慢性咳嗽经常能够由一个或一个以上情况引发。,在不吸烟、不服用ACEI药品、X线胸片正常或靠近正常慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD几乎占100。,17,咳嗽病例讨论专题宣讲,第17页,咳嗽分类,依据咳嗽病程,急性：,8,周,18,咳嗽病例讨论专题宣讲,第18页,慢性咳嗽定义,通常依据胸部X线检验有没有异常分为二类,:,1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；,2.,胸部X线无显著异常,即通常所说不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间,8,周,胸部,X,线检验无显著异常,19,咳嗽病例讨论专题宣讲,第19页,慢性咳嗽病因和治疗,慢性咳嗽常见病因包含：,1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；,2.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；,3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related,chronic cough，GERC）；,4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;,5.变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,20,咳嗽病例讨论专题宣讲,第20页,其它病因,气管-支气管结核,慢性支气管炎,支气管扩张症,ACEI 诱发咳嗽,心因性咳嗽,肺间质病变,心源性咳嗽,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药品治疗。,慎用全身性糖皮质激素。,21,咳嗽病例讨论专题宣讲,第21页,咳嗽变异性哮喘,CVA,定义：,CVA 是一个特殊类型哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无显著,喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。,诊疗标准:,慢性咳嗽常伴有显著夜间刺激性咳嗽;,支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;,支气管扩张剂治疗有效;,排除其它原因引发慢性咳嗽。,22,咳嗽病例讨论专题宣讲,第22页,治疗标准:,与哮喘治疗标准相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,极少需要口服激素；,糖皮质激素治疗时间不少于8 周；,抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。,预后：,治疗效果显著；,未经治疗者，约1/31/2患者进展为经典哮喘。,咳嗽变异性哮喘,CVA,23,咳嗽病例讨论专题宣讲,第23页,上气道咳嗽综合征,UACS/PNDS,定义:,鼻部疾病引发分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感,受器，造成以咳嗽为主要表现综合征被称为PNDS。因为当前无法明,确上呼吸道咳嗽感受器所致，年美国咳嗽诊治指南提议用UACS,替换PNDS。,病因：,UACS 是引发慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS 还,常与咽喉部疾病相关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新,生物、慢性扁桃体炎等。,24,咳嗽病例讨论专题宣讲,第24页,临床表现：,1.症状：,咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加；,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；,变应性鼻炎表现;,鼻鼻窦炎表现;,咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;,非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2.体征：,变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;,非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;,部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,3.辅助检验：,慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,25,咳嗽病例讨论专题宣讲,第25页,诊疗:,发作性或连续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;,鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检验发觉咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,经针对性治疗后咳嗽缓解。,UACS/PNDS包括鼻、鼻窦、咽、喉等各种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯经过病史及体格检验作出明确诊疗；,注意有没有合并下气道疾病、GERC 等复合病因情况,26,咳嗽病例讨论专题宣讲,第26页,治疗：,标准：依据造成PNDs 基础疾病而定,非变应性鼻炎和普通感冒：,治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。,变应性鼻炎：,首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗,组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。,细菌性鼻窦炎：,抗感染是主要治疗办法，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性,患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长久低剂量大环内酯类,抗生素对慢性鼻窦炎含有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3,个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,27,咳嗽病例讨论专题宣讲,第27页,EB,定义：,一个以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎。,诊疗标准:,EB 临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；,X线胸片正常；,肺通气功效正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；,痰细胞学检验嗜酸粒细胞百分比2.5%；,排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效。,28,咳嗽病例讨论专题宣讲,第28页,治疗：,对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;,通常采取ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量其它糖皮质激素,天天2次,连续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；,初始治疗可联合应用泼尼松口服,天天1020mg,连续37d。,29,咳嗽病例讨论专题宣讲,第29页,GERC,定义:,因胃酸和其它胃内容物反流进入食管,造成以咳嗽为突出临床表,现，属于胃食管反流病（GERD）一个特殊类型。GERD出现食管外,表现相关机制有两种观点，一个是微吸入，另一个是食管支气,管反射引发气道神经源性炎症，二者均可引发气道高反应。,GERD：,1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%；,2.糜烂性食管炎（EE）；,3.Barrett食管（BE）。,30,咳嗽病例讨论专题宣讲,第30页,诊疗标准:,慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；,24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%；,排除CVA、EB、UACS等疾病；,抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失。,合并或以非酸反流为主患者，可经过食管阻抗检测或胆汁反流监测帮助诊疗。,临床表现：,经典反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引发咳嗽伴有经典反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一表现。,31,咳嗽病例讨论专题宣讲,第31页,诊疗性治疗：,对于没有食管pH值监测单位或经济条件有限慢性咳嗽患者,含有以下指征者：,患者有显著进食相关咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；,患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；,排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,能够临床诊疗GERC。,32,咳嗽病例讨论专题宣讲,第32页,治疗:,调整生活方式:,减肥,少食多餐,防止过饱和睡前进食；,防止进食酸性、油腻食物及饮料；,防止饮用咖啡及吸烟；,高枕卧位,升高床头。,制酸药:,时间要求3个月以上,普通需24周方显疗效。,质子泵抑制剂(PPI)首选；,H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其它类似药品)。,促胃动力药,胃粘膜保护剂,治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染,手术治疗：内科治疗失败严重反流患者,可考虑。,33,咳嗽病例讨论专题宣讲,第33页,5.AC,诊疗：,当前尚无公认标准，以下标准供参考：,1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；,2.肺通气功效正常，支气管激发试验阴性；,3.含有以下指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史；,变应原皮试阳性；,血清总IgE 或特异性IgE 增高；,咳嗽敏感性增高。,治疗：,抗组胺药品治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）,口服糖皮质激素。,34,咳嗽病例讨论专题宣讲,第34页,其它病因：,气管-支气管结核：,在慢性咳嗽病因中所占百分比尚不清楚，但在国内并不罕见，主要,症状为慢性咳嗽，甚至是惟一临床表现。X 线胸片无显著异常改,变，临床上极易误诊及漏诊。,诊疗方法：,痰检；,肺部高分辨率CT；,支气管镜检验是确诊气管-支气管结核主要伎俩。,ACEI 诱发咳嗽：,发生率约在1030，占慢性咳嗽病因13。停药4周后,咳嗽消失或显著减轻，可用ARB替换ACEI。,35,咳嗽病例讨论专题宣讲,第35页,重视病史，,包含服药史，耳鼻咽喉和消化系统检验史；,依据病史选择相关检验，,检验由简单到复杂；,先常见病，后少见病；,诊疗和治疗应同时或次序进行；,条件不具备时，依据临床特征和发病百分比进行,诊疗性治疗；,部分有效应考虑,咳嗽病因多元性。,慢性咳嗽病因诊疗程序,36,咳嗽病例讨论专题宣讲,第36页,1.问询病史：职业接触、吸烟、ACEI；,2.X 线胸片检验；,3.肺功效检验；,4.通气功效正常、BPT阴性，进行诱导痰检验，以诊疗EB。,5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗；治疗12 周症状,无改进者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检验。,6.如上述检验无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值,监测;无条件者可进行经验性治疗。,7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。,8.经过上述检验仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检验；,9.经对应治疗后咳嗽缓解，病因诊疗方能确立；,10.部分患者可同时存在各种病因。,37,咳嗽病例讨论专题宣讲,第37页,谢谢！,咳嗽病例讨论专题宣讲,第38页,