患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,患者管道滑脱根本原因分析及防范对策,-07-22,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第1页,脑卒中患者胃管意外拔管鱼骨图法分析,【摘要】目标探讨20例脑卒中患者胃管意外拔管发生原因，从不一样层面进行综合分析，提出整改办法，降低胃 管意外拔管。方法回顾性分析神经内科1月5月间，有180例脑卒中患者在住院期间行鼻饲置管治疗，经过本科室意外拔管不良事件汇报材料，搜集到脑卒中鼻饲患者意外拔管20例，意外拔管率11%，对存在问题和原因利用鱼骨图进行归纳分析。结果鱼骨图显示脑卒中患者胃管意外拔管原因，主要有胃管固定不妥及材质选择不 当、肢体约束不到位、患者内在疾病原因、护理人员责任心不强、健康教育不到位、风险管理办法不到位。结论应用鱼骨图对脑卒中患者胃管意外拔出原因进行分析，直观、清楚，便于护理人员从最直接小刺入手进行“削刺”，逐一解 决问题。依据鱼骨图分析结果，护理人员应充分评定患者，规范操作，提升责任心，杜绝意外拔管发生,.,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第2页,脑卒中患者因吞咽功效障碍造成饮水、进食呛咳或因意识不清无法经口进食时，需要留置胃管。在留置鼻饲管期间，部分患者会意外拔管，利用鱼骨图程序化管理模式，对意外拔 管原因进行分析，现报道以下。,1资料与方法 1.1临床资料神经内科在1月5月间收 治脑卒中患者行鼻饲置管180例，意外拔管20例，年纪3978岁，平均年纪623岁；性别：男性11例，女性9例；意识状态：神 志不清及烦躁不安者8例，意识清醒者12例；发生时间：夜间9例，中午5例，其它时间6例；拔管方式：自己强行拔管6例，鼻饲管自行滑出5例，摆脱约束具拔管3例，翻身、拍背、穿脱衣服时不慎拔管4例，食物堵塞胃管被迫拔管2例。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第3页,1.2方法 1.2.1鱼骨图分类选择“人、机、料、法、环”方法，将拔管原因划分为患者疾病本身、胃管材质、固定方式、医护人员、制度5大要素分别归类,.,1.2.2制图方法使用EXCEL表加载鱼骨图制作方法进 行画图分析。,2 结果 胃管意外拔出原因分析图见图1,2,.1患者原因因为脑卒中含有发病突然，常伴有失语、吞咽 障碍、致残率高特点,，使患者对自己疾病预后产生消极失望念头而强行拔管；患者多为高龄，,耐受力降低，拒绝接收任 何侵入性操作，或治疗活动受限，产生恐惧和焦虑心理，,最终造成拔管,1；对清醒患者而言，鼻饲是一个侵入性操作，插管中胃管对鼻咽部刺激,引发患者呛咳、恶心，插管后咽喉部连续 异物感，舒适度降低，,易造成自行拔管。从患者意外拔管方式讨论，本组患者中自行强行拔管6例，,占30%；部分患者意识障碍、烦躁、合作性差、行为不受意识控制，,有患者肢体约束不 到位，患者经过挣扎或用手直接拔除鼻饲管，,增加了意外拔管概率2。从患者意识状态讨论，,本组患者发生意外拔管8例，占40%,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第4页,2.2胃管固定方法及材质选择不妥护理人员胃管固定方法单一，传统胶布固定鼻饲管方法，易被患者口鼻分泌物污染或因患者脸颊出汗、皮脂腺分泌而松脱，从而造成管路滑脱，加之胃管材质顺滑，胃管普遍较长，管径过细，患者头部活动度 大，胃管不易固定。本组患者中因上述原因造成意外拔管5例，占25%。2.3健康教育不到位护士在进行留置鼻饲管宣传教育时，未详细向患者及家眷讲解鼻饲管留置目标、意义和脱落危害，鼻饲方法、食物选择等未引发患者和家眷足够重视，另外护患沟通障碍，患者不适及生理需求无法及时反馈给医护人员。本组患者中因食物选择不妥，加之选择胃管管径过细，胃管堵塞，造成重新插管2例，占10%。2.4肢体约束不到位对意识障碍及烦躁患者肢体约束不到 位，患者经过挣扎或用手直接拔除鼻饲管。2.5护理人员责任心不强护士巡视病房时因为对鼻饲管滑脱危险性认识不够，未进行严格床头交接班，胃管置入长度无统计，标示不清，基础护理不到位，在进行翻身、拍背、吸痰时 不慎带出胃管4例，占20%。2.6安全监管办法不到位本组发生意外拔管时间多在中午、夜班护理人员人手不足时发生，共14例，占70%。科室没有形成配套管道护理安全管理体系，尤其没有形成良好“安全文化”气氛，人人参加安全管理意识不强。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第5页,3 讨论 鱼骨图（CauseEffect/FishboneDiagram）是由日本管理大师石川馨先生所发展出来，故又名石川图。鱼骨图是一个发 现问题“根本原因”方法，它也能够称之为“因果图”，是质量控制惯用确保手法之一3。从本文上述中能够看出，造成脑卒中患者胃管意外拔出原因较多，笔者首先依据患者疾病本身、胃管材质及固定方法、医护人员、管理分成5大类，再细分 出各类组成大原因小原因，最终聚集成胃管意外拔管鱼骨图。鱼骨图方法直观、清楚，便于下一步采取预防办法，提升 护理人员预见性护理意识，降低拔管机率，提升护理质量。3.1及时有效评定置管前做好充分评定，了解患者病情、意识状态、合作程度、心理状态，做好应对办法，留置胃管过程中，随时评定患者动态，及时调整处置方法。3.2心理护理易红等4 研究表明各种侵入性操作治疗均会 产生刺激，一旦超出患者承受范围，使之产生压力反应就有拔管危险。本组患者中，患者自行强行拔管占30%，与其观点一致，所以人文关心非常主要。我们用亲切话语做好心理护 理，置管期间注意和患者保持沟通。另外，为患者准备写字板，患者可将不适和生理需求写在上面，便于了解患者感受，缓解患者恐惧感。3.3选择适当胃管脑卒中患者因为病程较长，有些患者 甚至带管出院，应选择管径粗细适中硅胶胃管，过粗会加重咽喉壁刺激，可能造成恶心等不适，给长久置管造成不良，过 细则会引发导管阻塞不畅5。当前带导丝胃管广泛用于临,床中，因鼻饲管内有导丝，这类导丝插入胃管内可增加胃管硬度，使胃管轻易抵达胃内，降低了重复置入对鼻黏膜、口腔黏膜损伤，使一次性插管成功率高，患者痛苦小。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第6页,3.4有效胃管固定 研究表明，改变传统胃管固 定方法，即鼻胃管成功插入后，用灯芯带（或粗棉线）先固定在鼻胃管外露部分近端，再将灯芯带两端分别经两侧脸颊、耳上方缠绕在患者头枕部，然后在偏左侧或右侧耳后方系 一个活结，固定成功率为909%，含有操作简单、固定性能可靠、固定与拆除灵活、对皮肤几乎无刺激性、舒适、美观等优点。采取康惠尔透明贴固定胃管方法：将透明贴剪成 长约10cm，宽约1cm长方形小条在紧贴鼻孔胃管处缠绕一圈后固定于鼻翼两侧，轻轻压平压牢，另剪一条6cm1cm透明贴固定在患者颊部，在临床中也取得了良好效果。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第7页,3.5有效肢体约束对患者进行约束有时会增加其逆反心 理，所以，对神智清醒且主动配合治疗者适当降低约束，多问询交流，及时帮助其处理问题。对于神志不清、烦躁不安患者，在 加强鼻饲管固定同时，可合理使用约束带，注意定时更换约束部位，观察约束部位皮肤血运情况，确保安全。3.6提供舒适护理舒适度改变是患者自行拔管主要原 因之一8。病室保持空气清新，无异味，鼻饲食物时抬高床头，防反流。加强口腔护理、鼻腔护理，随时观察患者有没有恶心、呕 吐、腹胀、腹泻情况。在临床工作中，重复练习鼻饲置管技术，努力提升自己操作水平。选择体位时，普通选择平卧位，但 对于双侧脑卒中患者，取侧卧位一次性置管成功机会较多9，从而降低重复插管给患者带来不适与痛苦，提升患者舒适度。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第8页,3.7加健壮康指导对有管道者床头悬挂温馨提醒牌，提升对鼻饲置管患者意外拔管防范意识。在留置鼻饲管前、中、后各时期重复屡次宣传教育鼻饲管意义和脱落危害，引发患者和家眷足够重视；帮助患者翻身、拍背、吸痰及下床活动时要注意技巧，减慢动作，防止牵拉鼻饲管，预防不慎拔管。另外 指导家眷选择适当食物，预防堵塞胃管。3.8加强安全管理建立管道滑脱应急预案和登记汇报制度，组织每位护士学习，并熟练掌握管道滑脱应急处理预案，一旦发生滑脱事件，本着患者安全第一标准，马上汇报医生并快速采取补救办法，防止或减轻对患者危害,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第9页,RCA分析管道滑脱,相关概念,不良事件分级,1,2,3,主要内容,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第10页,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。,任何经验都起源于教训,！,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第11页,护理不良事件上报目标,规范护理安全（不良）事件与隐患主动汇报，增强风险防范意识，及时发觉护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预办法，有效降低恶性事件发生，尽可能防止不良后果。,从错误中学习是病人安全第一步,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第12页,不良事件分级,级事件（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。,级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第13页,不良事件分级,级事件（未造成后果事件）：即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,级事件（隐患事件）：因为及时发觉错误，但未形成事实。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第14页,根本原因,分析法（RCA）?,是一个回顾性不良事件分析工具,是一个系统化问题处理过程,采取RCA方法分析护理质量，能够了解造成不良事件过程及原因，找出系统和流程中风险和缺点并加以改进。经过与同行从错误中反思，学习及分享经验，能够做到改进流程，事前防范，预防同类不良事件发生，以此改变传统质量管理只处理单一事件、治标不治本缺点。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第15页,RCA好处,改进传统只针对单一事件做解決，治标不治本缺点。,帮助,组织找出作业流程中及系统设计上风险或缺点，并采取,正确行动。,藉由组织间经验分享，使分析后得到资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前防范，预防未来不良事件发生。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第16页,RCA关键价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上咎责。,找出预防办法工具。,防止未来类似事件再发生。,最终结果要产出可行行动计划。,营造安全文化过程之一。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第17页,意外拔管概念,又称,非计划性拔管,(,UEX,),是ICU中常见问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包含医护人员操作不妥所致拔管。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第18页,意外拔管,危害,I,CU,意外,拔管是临床风险管理不容忽略重点问题之一，它直接关系到患者安全和有效治疗，尤其是气管插管UEX事件可能造成患者窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强今天，UEX还将带来,医患纠纷隐患,。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第19页,如发觉不及时或者处理不妥，可能成为患者致死原因，发生,UEX,后，需要重新置管患者,病死率达,25%,。,发生,UEX,后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，,治疗费用也对应增加。,增加患者感染机会，从而使院内,感染率有所增加,。,意外拔管,危害,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第20页,RCA分析管道滑脱,门急诊危重症系统意外拔管管道种类统计（共14例）,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第21页,门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例）,RCA分析管道滑脱,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第22页,RCA分析管道滑脱,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第23页,1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变,当患者意识处于含糊、浅昏迷或麻醉清醒前期，患者大脑网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为改变并常有不一样程度躁动不安，对异常刺激敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。,Moons等做过研究GCS9分患者发生自我拔管风险显著较高。,RCA分析管道滑脱-原因分析,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第24页,2、未及时连续使用镇静剂,有资料表明未及时连续使用镇静剂病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使一些需求得不到满足，所以，难以接收和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。,RCA分析管道滑脱-原因分析,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第25页,3、管道固定方法不妥,临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但因为胶布粘性轻易受温度和湿度影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，假如没有及时发觉和更换或固定过松过紧均存在意外拔管隐患。导尿管气囊充气固定，易漏气。,RCA分析管道滑脱-原因分析,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第26页,4、未采取适当有效肢体约束,因四肢未加约束或约束不妥而自行拔管占,UEX,患者,16.890.32%,。意外拔管患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家眷对约束患者上肢有强烈反感，甚至私自解除约束，而引发患者自行拔管。,RCA分析管道滑脱-原因分析,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第27页,5、管道牵拉,管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道相对位置发生移动时，轻易由管道受牵拉而造成导管脱出。,RCA分析管道滑脱-原因分析,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第28页,6、护士知识，经验不足，巡视不及时。,研究发觉，,UEX,患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管滑脱未引发重视相关，护士忽略睡眠状态患者所存在意外拔管危险，因而主动巡视不够。,RCA分析管道滑脱-原因分析,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第29页,RCA分析管道滑脱-原因分析,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第30页,加强培训,规范,评定,适时拔管,防止延迟,规范约束,镇静药品使用,加强护患沟通,有效导管固定,RCA分析管道滑脱-防范办法,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第31页,小结,意外拔管是临床管理不容忽略重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，气管损伤，增加感染，住院时间延长等。也是医患纠纷隐患。实践证实,50%78%,意外拔管事件是能够预防。,患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策专家讲座,第32页,