宫颈癌前病变的诊断与处理.pptx

,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宫颈癌前病变的诊断与处理,世界新发宫颈癌,46.8,万,死亡,23.3,万,3/4,分布于,发展中国家,我国新发病例,13.15,万,占全球总数,1/4,占女性生殖系统恶性肿瘤,第一位,占女性全部恶性肿瘤,15%,宫颈癌发病率,现 状,每 年,美国每年耗资,60,亿,不同国家宫颈癌占恶性肿瘤的比例,发展中国家,20%,30%,西方发达国家,4%,6%,使我国宫颈癌发病率下降,69%,北京、上海地区发病率,2.45/10,万、,3.8/10,万,已达到世界最低发病水平,普查普治,发病年轻化,年轻宫颈癌患病率,1.22%9.88%,35,岁的宫颈癌,4.8%,34.1%,发病年龄,53,岁,45,岁,生活观念与行为改变,HPV,感染率升高,病理类型变化,鳞腺癌比例,10:1,4:1,挑战与对策,HPV,高感染率,发病年轻化,宫颈病变急剧增加,2000,年宫颈病变诊疗规范,2004,年宫颈病变及阴道镜学组成立,2004,年国家卫生部十年百项计划,2006,年宫颈癌防治工程,1967,年,Richart,首次提出上皮内瘤样病变的概念，范围,CIN-,，含原位癌,1975,年,WHO,提出不典型增生概念，,CIN,的概念与划分已逐步认识并被接受,宫颈癌前病变,1,原位癌是较重度非典型增生更严重的病变,2,非典型增生与原位癌是单一细胞起源的肿瘤性病变,3,同一病变谱系在不同位置上皮异型细胞的量的变化而非质的差异,CIN,命名优点,CIN,被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与过度治疗,CIN,命名存在问题,1,CIN,分级非常主观,2,CIN,与单纯,HPV,感染间几乎无可重复的细胞学或组织学差别,3,CIN,的转归，,、,级能否向低级别,CIN,转化？,4,CIN,两级分类法,低级别,CIN,高级别,CIN,CIN,外生性湿疣,鳞状细胞乳头状瘤,CIN,CIN,CIN,SIL,（鳞状上皮内瘤变）,HPV,检测阳性时需注明病毒亚型,非肿瘤性疾病中，创伤与反应性修复，不能诊断,CIN,如为,HPV,低危型感染，诊断,CIN,需下调一级,绝经后宫颈异型上皮,不能诊断,CIN,CIN,及,SIL,分类法有利指导临床治疗,4,1,5,2,3,严格,CIN,病理诊断标准,宫颈癌病因学及高危因素,Concept,辅助,/,诱发因素,遗传学,生育及妊娠,性激素,饮 食,吸 烟,低社会阶层,口服避孕药,免疫抑制剂,性行为,生物学,高危,HPV,感染,基本因素,CIN,70%,78%,CIN /,80%,89%,宫颈癌,95%,HPV,感染是宫颈癌的中心环节,17,33,岁,明显年龄相关性,年龄,35,岁的妇女，有,60,%,暴露于此,90%,HPV,感染在,2,年内消退,约,1%,HPV,感染出现生殖道疣,5%,10%,HPV,感染发展为,CIN,HPV,感染的高峰年龄及转归,HPV,感染通常无症状,性活跃期感染率高达,50%,10%,15%,大于,35,岁妇女持续感染,大部分妇女发生宫颈轻度损伤,其中,15%,将在,2,年内发展为重度损伤,约,1/3,宫颈重度损伤,8,10,年内进展为浸润癌,HPV,亚型 ,200,种 可分为皮肤型,HPV,及生殖道型,HPV,54,种与生殖道感染有关,HPV,亚型特点,影响,HPV,感染转归因素：病毒亚型、感染时间、其他因素,16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68,6 11 40 42 43 44,高危亚型,High-risk type,低危亚型,Low-risk type,同一种致癌,HPV,亚型持续存在,是,HSIL,进展为宫颈癌的关键！,HPV16,HPV18,例数,HSIL,45%,7%,4338,例,宫颈鳞癌,54%,13%,8550,例,HPV,高危亚型,HPV 16/18,与,HSIL,密切相关,Cytology,Colposcopy,Histology,细胞学,检查,阴道镜,检查,组织学,检查,宫颈特殊的解剖位置，癌前病变能够被较早发现和诊治,防治策略均应建立在病因学（,HPV,），病理学（细胞及组织病理）基础之上,三阶梯筛查诊断步骤,:,宫颈癌前病变三阶梯诊断,三阶梯诊断 之一,-,HPV,病因学检测,-,病理细胞学检查,唯一 病因明确的恶性肿瘤,唯一 通过,HPV,检测早期发现和预防的癌症,唯一 可望通过免疫接种预防和根除的恶性肿瘤,2004,年,WHO,宣布宫颈癌防治 三大突破性进展,高危型,HPV,检测,基本原理与实验步骤,Hybrid capture 2 HPV DNA test,计算机判读,15,min,DNA-RNA,杂交,60,min,抗体捕获,60,min,化学发光检测,30,min,DNA,分解,45,min,HC,2,第二代杂交捕获技术,1,高危型,HPV,检测 可作为,CIN,筛查 手段,浓缩高危人群,2,与病理细胞学检查结合,CIN,检出率更高,3,高危型,HPV,检测可作为,CIN,危险因子预测 患,CIN,可能性,HC2,的应用,初筛,CIN,，,浓缩高危人群,A,HC,2,可提高阴道镜对,HISL,的检出率,阴道镜对,CIN/,的病变诊断率并非,100%,，故对,HPV,（,+,），即使阴道镜正常也应追踪，降低漏诊,HPV,检测可减少不必要的有创性检测,对于发现,CIN,（,CIN/,）比细胞学具有更高的敏感性、特异性,分流与管理,B,HC,2,的应用,每年妇检,HPV,（）,ASCUS,HPV,（,）,重复巴氏涂片正常,每,6,个月重复巴氏涂片,ASCUS,、,SIL,每年妇检,阴道镜检查,阴道镜 （,）,/,满意,每,6,个月重复巴氏涂片,2,年,高危,HPV,检测,检测,HPV,，监测,ASCUS(,不典型鳞状细胞意义不明,),HPV检测作为治疗后追踪手段,C,HC,2,的应用,HC,2,可以预测,宫颈病变是否完全切除,癌变是否可能复发,1945,年,Papanicolaou,提出,宫颈细胞学涂片,将宫颈浸润癌发病率降低了,70%,90%,巴氏涂片假阴性率较高，高达,50%,以上,宫颈细胞学筛查,1988,年,美国马里兰州,Bethesds,国立疾病研究中心,将,TBS,系统,引入子宫颈细胞学诊断,强调描述性诊断，并将标本质量评估作为细胞学报告的一部分。,NILM,未见上皮内病变细胞和恶性细胞,ASCUS,非典型鳞状细胞,SIL,鳞状上皮内病变,HSIL,低度病变,高度病变,LSIL,TBS,分类法,2000年,计算机辅助阅片 CCT 检查系统,被新一代细胞自动扫描技术代替。,液基细胞学技术,1996年,液基细胞学技术应用临床,三阶梯诊断 之二,-阴道镜检查,1990,年,第七届国际宫颈癌病理和阴道镜会议,（,IFCPC,）,提出异常阴道镜图像,：,阴道镜检查,醋酸白上皮 点状血管 镶嵌,异型血管 碘阳性区 白斑,阴道镜的敏感性和特异性较低,必须结合病理组织学诊断,低度,/,高度病变的鳞状上皮,/,腺上皮，不典型鳞状上皮，可疑癌,已确诊并治疗的宫项癌前病变随访,宫颈癌术后随诊,本人,/,性伴诊断为尖锐湿疣者,细胞学检查（,），但,HPV,高危型（）,免疫力低下妇女,适应症,阴道镜检查,-,宫颈组织病理,三阶梯诊断 之三,特异性、非特异性炎症,含尖锐湿疣、鳞状上皮,HPV,感染,鳞状上皮化生，移行上皮化生,息肉，储备细胞增生、微腺性增生,宫颈上皮内瘤样变（,CIN-,）,组织病理学检查是诊断宫颈癌前病变的金标准,宫颈组织病理,标本通过：宫颈活检、宫颈管内膜刮取术和子宫颈锥切获得,CIN,为宫颈癌前浸润性病变阶段,经筛查、早期诊断、积极治疗是可以治愈的,治疗策略,CIN,的治疗与管理,破坏性疗法,切除性疗法,治疗前阴道镜检查满意，病变局限、表浅；,治疗前病组织学结果与细胞学相符合；,随诊条件具备。,破坏性疗法,电凝、冷冻、微波、激光,不能对病变区域做出补充诊断,方 式,缺 陷,指 征,冷刀锥切术 （,CKC,）,环形电切除术（,LEEP,）,激光锥切术 （,Laser conization,）,全子宫切除术,(hysterectomy),切除性疗法,特点,进展比率低，多数可自行消退,CIN I,处理,病变进展,15%,持续稳定状态,37%,消 退,47%,每年妇检,连续,2,次,细胞学,（,）,HPV,（,）,CIN I,ASCUS,、,SIL,HPV,（,）,阴道镜,/,宫颈组织活检,每,6,12,个月重复,检测细胞学、高危,HPV,阴道镜 （,）,/,满意,细胞学与组织活检结果一致,阴道镜 （,）,/,不满意,细胞学与组织活检结果不符,宫颈锥切,CIN /,处理,发展为子宫颈癌的危险,分别是正常的,14.5,和,46.5,倍,宫颈高度病变首选切除性治疗,冷刀锥切和,LEEP,手术,原位癌建议冷刀锥切,可补充病理诊断,CIN,可选用,LEEP,手术,CIN,治愈率高达,81%98%,CIN,术后复发,/,持续存在,9.3%,治疗后追踪,10,年，约,2%,进展为浸润癌,讨 论,术后复发的问题,CIN,术后 无,复发,CIN,术后,复发,约,3.7%,CIN,术后,复发,约,8.2%,CIN 病变特点呈多中心型生长,全子宫切除术仍存在阴道病变,宫颈锥切术切除缘阴性全子宫标本残留病变,原位癌术后随诊 1025年/1121 例,宫颈锥切复发率 3.3%,全子宫切除术后复发率 3.4%,CIN,的临床处理指南,(ASCCP),CIN,和,治疗后随诊,细胞学,ASCUS,以上,HPV DNA,（,+,）,阴道镜检查异常,宫颈锥切术,全子宫切除术,不作为,CIN,主要治疗，但对于合并子宫肌瘤等妇科疾病，没有生育要求的妇女可放宽手术指征,全子宫切除的问题,对,Pap,涂片异常者，直接用,LEEP,手术进行评价，,32.8%,病理为阴性，对,CIN I,患者一律采用,LEEP,手术，有甚至行全子宫切除术，为过度治疗,过度治疗的问题,宫颈锥切和全子宫切除一样有效治疗原位癌,消除宫颈,CIN,尚无绝对优越的技术,提倡冷刀切除宫颈,CIN,病变,冷冻治疗对,LSIL,是有效的，但不适合,HSIL,阴道镜的应用,切除组织正确标记,治疗方式的问题,HPV,疫苗研究进展,2006,年,6,月,18,日 美国,首批宫颈癌,4,联预防性疫苗“加德西”上市,第一个,人类通过接种疫苗预防和根除的恶性肿瘤,宫颈癌,谢谢！,