第四阶段【参考模板】行为态度评价问卷.docx

学习行为态度评价问卷参考模板

基本信息
姓名
罗旅程
性别
男
年龄
35
学历
本科
职称
中一
教龄
14
学科
体育
学段
初中
年级（班）
初三
背景分析
教学内容
双手头上前抛实心球

评价情境
在什么学习情境下对学生的行为态度进行评定？（ 一堂课？一单元的课？一次活动？一项任务？）

一堂课

评价内容
对学生哪些方面的行为态度进行评定？（内容？方法过程？师生关系？）

方法过程

评定目的
评价结果主要用于什么？（课前学情分析？了解课后达标情况？）

了解课后达标情况

问卷/检核表设计
为了了解我班学困生形成的主要原因，制定相应的对策和措施，请你将自己的真实情况和想法告诉我们，你的意见和建议对我班学困生的研究将提供重要的帮助。 
一、基本情况:
1、你的年龄( 周岁) 2、性别 :3、班级: 4、家庭住址: 
5、你是独生子女吗?( ) 6、家庭有意外变故吗?( )
二、家庭对学困生形成的影响
1、你父母对你的期望值怎样? *
A、过高而无法实现·B、一般化·C 、没有什么期望· 
2、父母在管教方面对你的态度是( ) *
A、过于严格·B、一般化·C、放任自流· 
3、父母对你的教育方式是( ) *
A、简单粗暴·B、一般化·C、谈心、交流、感化· 
4、你的家庭经济条件如何( ) *
A、优越·B、一般化·C、较差· 
5、家庭学习环境怎样（ ）， (主要指父母关系不和、经常赌博、酗酒、品行不端) *
A、很好·B、一般化·C、较差· 
6、当繁杂的家庭劳动与你的学习冲突时你的父母会让你选择( ) *
A、繁杂的家庭劳动·B、学习·C、劳动和学习相结合· 
7、当你体育考试成绩很差时，家长的态度是( ) *
A、狠狠的批评一顿·B、不理不睬，不做任何评价·C、告诫下次努力· 
8、你父母在家教辅导方面做的怎样( ) *
A、经常辅导·B、偶尔辅导·C、从不辅导· 
三、老师对学困生形成的影响
9、体育教师的教育方式方法如何( ) *
A、陈旧、不当·B、一般化·C、新颖 、易懂· 
10、体育教师的业务能力怎样( ) *
A、高·B、一般化·C、低· 
11、体育教师对学生怎样评价( ) *
A、公平·B、一般化·C、不公平· 
12、体育教师对考试分数的态度( ) *
A、只要分数高就行·B、进步了就好·C、无所谓· 
13、体育课上班级管理怎样( ) *
A、严格、井井有条·B、一般化·C、散漫，班风很差· 
14、体育教师对个体学生的辅导是怎样做的( ) *
A、经常随时进行辅导·B、偶尔辅导·C、从来不辅导· 
15、体育老师频繁考试、排名吗( ) *
A、经常考试·B、偶尔考试·C、从来不考试· 
16、你对体育课程的学习兴趣 *
A、浓厚·B、一般化·C、根本没有兴趣· 
四、学生自身因素对学困生形成的影响
17、你的自信心怎样() *
A、自信心不足·B、一般化·C、自信心强· 
18、你承受挫折的能力如何( ) *
A、受挫能力强·B、一般化·C、碰到一点挫折就灰心丧气· 
19、你的竞争意识和上进心如何( ) *
A、非常有上进心，我一定要比别人优秀·B、一般化·C、无所谓，别人优秀与我没关系· 
20、你的自控能力怎样( ) *
A、自控能力强·B、一般化·C、想控制但控制不住· 
21、你的体育学习目标怎样( ) *
A、非常明确·B、有时明确·C、从来不明确· 
22、你的体育学习方法如何( ) *
A、方法得当·B、一般化·C、不知怎样学习· 
23、你按时完成体育作业的情况( ) *
A、能及时完成·B、偶尔不能及时完成·C、经常不完成作业· 
24、对于如何处理师生之间的关系，你是怎样做的( ) *
A、老师批评我，能虚心接受·B、偶尔不服气·C、认为老师在和我过不去· 
25、如果你是体育“学困生”你想对其他同学说:
26、如果你是体育“学困生”，你心中有什么困惑和不解，你在哪方面需要帮助?

附1：积极行为评价单示例
请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√”
编号
评价项
（用第一人称的陈述句）
A
非常同意
B
比较同意
C
不确定
D
比较不同意
E
非常不同意
举例1
这堂课我会积极举手争取回答问题
√

举例2
我独立完成了本课的作业题
√

1
我喜欢这种上课方式
√

2
我和其他同学进行了讨论

√

3
我和小组同学合作完成了作品
√

4
这节课我学到了不少知识
√

5
我能尊重同学，并结合他人发言内容发表自己的看法

√

6
我积极参与了活动
√

7

小计
30
8

总计
38
注：如需量化可以将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋分5分

附2：消极行为评价单示例
请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√”
编号
评价项
（用第一人称的陈述句）
A
非常同意
B
比较同意
C
不确定
D
比较不同意
E
非常不同意
举例
我这堂课没有注意听讲

√

举例
课堂讨论时我一言不发

√

1
我课堂上有小动作了

√

2
我没有参与小组讨论

√

3
我敷衍了事地完成了作业

√

4
我拒绝了其他同学的帮助

√

5
今天我几乎没有收获

√
6
我没有向老师坦诚今天的表现

√

7

……

小计

12
12
5
总计
29
（注：如需量化可以将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E赋分5分）