心力衰竭.PPT-(1)教学文案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭.PPT-(1),一、概述,定义,：,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,充血性心力衰竭,心功能不全,各种原因引起，绝大多数情况下指,心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体,代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，,同时出现肺循环和（或）体循环淤血,表现的一种临床综合征，,-,收缩性心力衰竭,很少数情况下心排血量正常，但由于,异常增高的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，,而导致肺循环淤血。见于肥厚型心肌病、,高心病或冠心病早期,-,舒张性心力衰竭,充血性心力衰竭,因为心衰时伴有肺循环和（或）体,循环的淤血，故又称为充血性心力衰竭。,含义更广，心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。,目前临床上,“,心功能不全,”,一词常用以表明经器械检查（超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但尚未出现临床症状的状态。,心功能不全,二、慢性心力衰竭,【,基本病因,】,原发性心肌损害,+,心脏负荷过重,1,、原发性心肌损害,1,）缺血性心肌损害,冠心病心肌缺,血和（或）心肌梗塞最常见原因,2,）心肌炎和心肌病,3,）心肌代谢障碍性心肌病。,糖尿病常见,2,、心脏负荷过重,1,）后负荷过重：,高血压、主动脉狭窄、,肺动脉高压、肺动脉狭窄等,2,）前负荷过重：,瓣膜关闭不全、房缺、,室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血,最常见病因：,冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、,肺源性心脏病,易被忽视的病因：,甲亢、贫血,【,诱 因,】,1.,感染（,肺部感染最常见,）,2.,心律失常（,房颤最常见,）,3.,血容量增加（,静脉输液、摄盐过多,）,4.,过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩,5.,治疗不当（,洋地黄、,-,阻滞剂、利尿,）,6.,原有心脏病加重或又并发其他疾病（,MI,甲亢、贫血）,（一）血流动力血异常,肺循环,体循环,右心室,左心室,1.Frank-starting,机制,:,前负荷增加,心室舒张末期容积增加,心排血量及做功量增加,.,左室,18,mmHg,肺淤血,.,右室中心静脉压,12mmHg,，体循环淤血。,2.,后负荷增加,心肌肥厚,.,【,病理生理及发病机制,】,（二）神经内分泌的激活,1.,交感神经系统激活,-,去甲肾水平增加,-,早期有益：,B,受体兴奋,-,心收缩力增加,内脏血管收缩,-,血流重新分配,钠水增多有助于脏器灌注,持续有害：心率快耗氧量增加,前后负荷增加,冠脉灌注下降,钠水增多循环充血,心肌直接损伤作用,2.RAS,激活,3.,醛固酮增加,4.,血管加压素增加（抗利尿激素）,5.,心纳素增加，有很强的利尿作用，,但无法抵消,RAS,的作用。,6.,缓激肽增加,-,产生内皮依赖性释放,因子即,NO,，有强的扩血管作用。,心力衰竭,心排量,肾血量,肾素,-,血管紧张素,醛固酮,钠,抗利尿激素,水储留,钠水,水肿,肝淤血,静脉压,肝血流,白蛋白,醛固酮灭活,（三）心肌损害和心室重构,心肌损害，心脏负荷过重，导致心室肥,大、扩张。在心脏扩大、肥厚过程中心,肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等相应,变化，也就是心室重构。,肥厚心肌收缩速度下降，收缩时间增加,松弛能力下降，但排空能力正常。有一,定代偿作用。肥厚心肌饥饿心肌缺血，,细胞变形，纤维化。存活细胞负荷过重,心肌细胞进一步肥厚伴纤维化，恶性循环。,【,临床表现,】,可分左心、右心和全心衰竭。,左心衰最常见，右心衰多继发于左心衰,1.,肺淤血症状,（,1,）劳力性呼吸困难。早期，休息可,缓解。,（,2,）端坐呼吸。为了减轻症状。,（,3,）夜间阵发性呼吸困难,（,4,）急性肺水肿。,左 心 衰,咳嗽、咳痰,-,夜间发生，多为白色,泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜,淤血所致。,咯血,-,由于慢性淤血，肺静脉压增,加，导致肺循环与支气管血液循环,之间形成侧支，在支气管粘膜下形成,扩张的血管破裂所致。,2.,咳嗽、咳痰、咯血,脑供血不足,头昏、眼花、乏力。,心供血不足,心动过速、血压下降。,肾供血不足,尿少。,皮肤供血不足,苍白。,骨骼供血不足,乏力。,3.,心排血量下降的症状,1,）肺部湿罗音：,多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。,2,）心脏体征：,4.,体征,左心室肥大、心尖搏动左下移位、瓣膜杂音,舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进,1,、消化道症状症状：,食欲不振、恶心、呕吐,2,、劳累性呼吸困难：,右 心 衰,3,、体征,1,）颈静脉怒张。,2,）肝脏增大。,3,）肝颈静脉回流征阳性。,4,）水肿。,身体下垂部位；对称性、压陷性,5,）胸水、腹水、心包积液。,6,）基础心脏病的体征。,全心衰,左心衰,+,右心衰的症状及体征。,右 心 衰,肺淤血的症状不明显,心功能分级,I,级,:,有心脏病，但体力活动不受限制。,II,级,:,体力活动轻微受限制，休息时无症状。,III,级,:,体力活动明显受限制，轻微活动有,症状，休息时无症状。,IV,级,:,休息时有症状，不能从事任何体力,活动。,【,实验室及其它检查,】,1,、,X,线：观察如下,心影形态，判断病因（梨、靴、杯形）,有无胸水,肺门糊蝶状,Kerley B,线肺间质水肿，肺小叶变粗。,2,、心电,:,诊断意义不大,3,、心彩：观察如下,心腔大小、心功能测,EF,、室壁搏动情况,4,、放射性核素检查,给心脏内注射放射性核素心腔内显影，,通过收缩末期于舒张末期心室影像计算,EF,。通过记录放射活性,-,时间曲线计算左,室最大充盈率，以反映心室舒张功能。,5,、心,-,肺吸氧运动试验,最大氧耗量（,ml/minKg,），,20,心功能低下。,无氧阈值（,ml/minKg,），,18mmHg,肺淤血,25mmHg,严重肺淤血,30mmHg,肺水肿,强心,+,利尿,+,扩血管,【,治 疗,】,治疗原则：,病因治疗、纠正心衰，以达到目的。提高运动耐力、改善生活质量、防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。,一、病因治疗,二、减轻心脏负荷,三、增加心排血量,四、抗肾素,-,血管紧张素类药物,五、,受体阻制剂药物,一、病因治疗,（一）基本病因治疗,瓣膜病,手术,冠心病,介入及手术,先心病,介入及手术,（二）消除诱因,感染、甲亢、贫血、心律失常等,二、减轻心脏负担,1,、休息,2,、限制钠盐摄入,3,、利尿剂的应用,4,、血管扩张剂的使用,1,、休息：不强调完全卧床。,原因：防止 静脉血栓形成,肺栓塞,体位性低血压等。,2,、控制钠盐的摄入。,3,、利尿药物：,1,）,保钾,：安体舒通、氨苯蝶啶（低效）,高钾血症：肌张力下降、心律失常,2,）排钾：速尿（高效）、双克（中度）,急性肺水肿：速尿为首选,低钾血症：全身无力、腱反射迟钝、,腹胀、呕吐、心律失常、,应用利尿剂原则：,联合应用，排钾,+,保钾。,注意肾功能。,注意电解质及血糖和血脂。,小静脉扩张剂：消心痛、硝酸甘油,小动脉扩张剂：,ACEI,、哌唑嗪、硝酸盐制剂,4,、血管扩张剂的应用,（,1,）硝酸甘油，口服,/,静点。,副作用：头痛。禁忌症：青光眼。,（,2,）硝普钠，静点,副作用：低血压。血压监测。,注意：避光应用，,6,小时更换，长期应用导致氢化物中毒。,三、增加心排血量,关键,1,、洋地黄类药物,（,1,）机制：,-,心肌收缩力增强。,-,抑制心脏传导系统，对房室交,界区抑制最为明显。,-,兴奋迷走神经，洋地黄的独特,优点。,（,2,）制剂选择：,-,地戈辛：,口服,2-3,小时达高峰，,4-8,小时最大效应。半衰期,1.6,天，,7,天后达血药浓度,。,-,西地兰,静注，,10,分起效，,1-2,小时达高峰。,24,小时总量,0.8-1.2mg,。,-,毒毛,K,5,分起效，,0.5-1,小时达高峰。,24,小时总量,0.5-0.75mg,。,肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺,磷酸二酯酶：氨力农,2,、非洋地黄类正性肌力药物,1,）血管紧张素转换酶抑制剂：,开搏通、洛汀新,2,）抗醛固酮制剂：,安体舒通,四、抗肾素,-,血管紧张素类药物,五、,受体阻制剂药物,以往的观点认为，受体阻滞剂治疗,心衰是禁忌的。近年来由于对心衰的观念,已从传统的血液动力学模式转移到了神经,内分泌模式，所以应用受体阻滞剂成为,新的热点。,心衰时，交感神经兴奋（去甲肾水平增加）,早期有益：,1.,内脏血管收缩,血流重新分配。,2.B,受体兴奋,心缩力增加。,3.,肾血管收缩钠水增加，有助于重要脏器,灌注,.,。,持续交感神经兴奋有害：,1.,心肌耗氧量增加,.,2.,心脏前后负荷增加,.,3.,冠脉灌注下降,.,4.,钠水储溜导致循环系统充血,.,5.,心肌直接损伤作用,.,Commual,等报道,成年鼠心肌细胞体外暴露,于去甲肾,24,小时,可使存活心肌数减少,35%.,Rector,等研究提出,肾素,600ng/ml,死亡率,明显增加,(,心血管进展,2001,7:209),所以应用受体阻滞剂：,1.,抑制,CHF,代偿期交感神经的过度兴奋，,阻断儿茶酚胺对心肌毒性作用。,2.,抑制,RAS,系统，减轻心脏前后负荷。,3.,减慢心率，降低心肌耗氧量。,4.,使,CHF,时下调的心肌细胞受体上调，,改善其对儿茶酚胺的敏感性，达到治疗,目的。,【,常用护理诊断,】,气体交换受损,体液过多,活动无耐力,潜在并发症,【,护理措施,】,（一）体液过多,1,、休息：,2,、饮食护理,3,、药物护理,4,、皮肤护理,5,、病情观察,提高下肢,身心休息,1,、,低盐,、,2,、高蛋白、高维生素,利尿剂不良反应,高钾,妇女多毛症,男子乳腺发育,困倦、精神混乱,低钾,高尿酸血症,血糖增高,偶有过敏,低钾,高尿酸血症,耳毒性,消化道症状,高（速尿）,中（双克）,低（安体舒通）,（一）体液过多,1,、休息：,2,、饮食护理,3,、药物护理,4,、皮肤护理,5,、病情观察,出入量、水肿、体重,翻身、按摩、清洁,1,、休息,2,、氧疗护理,3,、药物护理,4,、病情观察,5,、心理护理,空气清新,半卧位、端坐位,非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即,2-4L,min,，浓度,30,40,观察药物的毒副反应严格控制滴速,缺氧症状,检查：血气分析,支持,（二）气体交换受损,（三）潜在并发症：洋地黄中毒,1,、按时、按量服药,;,监测心率、心律,2,、监测不良反应、血药浓度、心电图,消：,心：室早，房早，房颤，房室传导阻滞,神：,3,、中毒后急救：首先停药,（,1,）补钾,（,2,）室早,-,苯妥英钠,（,3,）室颤,-,利多卡因,（,4,）慢速心律失常,-,阿托品,健 康 教 育,1,、活动与休息,2,、饮食,3,、药物指导,4,、定期随访,三、急性心力衰竭,概 述,由于急性心脏病变引起心排血量显著、,急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急,性淤血的综合征。,以急性左心衰为最常见,1,、急性弥漫性心肌损害：,广泛性心肌梗死,2,、急性机械性梗阻：,严重瓣膜狭窄,3,、急性心脏容量负荷加重：,输液过多过快,4,、急性心室舒张受限制：,急性大量心包积液,5,、严重的心律失常：,室颤,【,病 因,】,急 性 肺 水 肿,1,、突然气急,2,、呼吸,30-40,次,/,分,3,、咳嗽、咯白色泡沫性痰,4,、面色灰白、紫绀、大汗,5,、双肺水泡音和哮鸣音,6,、心尖部奔马律,【,临 床 表 现,】,坐位，双腿下垂,1,、体位：,2,、给氧,3,、给药,4,、保持呼吸道通畅,5,、病情监测,6,、四肢轮流结扎,对上述治疗无效的，尤其对大量快速输液或输血所致的,肺水肿可静脉穿刺放血,300-500ml,【,急性肺水肿的处理,】,1,）镇静（吗啡）,2,）利尿（速尿）,3,）扩血管（硝普钠、硝酸甘油）,4,）强心（洋地黄）,5,）解痉（氨茶碱）,3,、给 药,1,、下列情况哪种属于左心室压力负荷过重：,A.,肺动脉高压,B.,主动脉瓣狭窄,C.,二尖瓣关闭不全,D.,二尖瓣狭窄,E.,动脉导管未闭,2,、左心衰竭最早出现的症状是：,A.,夜间阵发性呼吸困难,B.,端坐呼吸,C.,劳力性呼吸困难,D.,咳嗽、咳痰、咯血,E.,少尿及肾功能损害,3,、左心衰患者出现右心衰之后，下列哪项症状可有所减轻,(),A.,水肿,B.,呼吸困难,C.,消化道症状,D.,肝大,E.,少尿,4.,引起右室后负荷增高的原因：,(),A.,体循环阻力增高,B.,肺循环阻力增高,C.,回心血流量增多,D.,房间隔缺损,E.,三尖瓣关闭不全,在慢性右心功能不全时，看不到下列哪种表现？,A.,肝脏肿大,B.,胫骨前浮肿,C.,口唇紫绀,D.,右心增大,E.,脾肿大,发生心性水肿的主要机制为：,A.,水、钠潴留,B.,低白蛋白血症,C.,静脉压力升高,D.,血管通透性增高,E.,淋巴液生成过多,名词解释,夜间阵发性呼吸困难,肝颈反流征阳性,心源性哮喘,端坐呼吸,简答题,简述心力衰竭常见的诱因。,洋地黄中毒的主要临床表现有哪些？如何处理,?,简述左心功能不全和右心功能不全的主要临床表现有何不同。,简述心功能分级。,对心功能不全引起的护理困难和水肿如何护理？,孙某，男，,67,岁，反复胸闷、气急、头晕,1,个月。询问病史：病人,3,个月前无明显诱因睡,眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓,解，且无面色苍白、出冷汗、咳嗽及端坐呼吸,等，未进行治疗。近,1,个月来胸闷、气急症状,逐渐加重，在日常活动中即可出现，伴头晕，,遂来院就诊。高血压病史,2,年，否认肝炎、结核病史。,体格检查：,T36.5,HR79,次,/,分，,R20,次,/,分,BP170/80mmHg.,病例讨论：,1,）伴随症状：发热、胸痛、盗汗、咳嗽、咯痰。,2,）发病以来饮食、睡眠、二便，体重,3,）体格检查：心肺,4,）实验室检查：,5,）其他：,1,、根据上述病史资料，还需询问哪些情况，,采取哪些检查？,表情自然，情绪稳定，营养中等；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双下肺细小湿罗音，叩诊心界扩大，主动脉听诊区闻及舒张早期叹息样杂音；肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，尿量较发病前减少，夜尿增多。无关节疼痛。,体格检查,实验室检查,尿、血常规正常，尿素氮偏高,心电图检查,窦性心律，左心室肥大，偶发室早,心影偏大，肺部纹理阴影加深。,胸片检查,心脏彩超检查,左心房、左心室增大，重度主动脉瓣返流，中度左访视瓣返流，轻度肺动脉高压。,2,、初步疾病诊断是什么,？,3,、目前病人主要存在护理问题,？,4,、应首先采取哪些护理措施,？,5,、住院后，即给予地高辛,0.125mg/,次，口服，,2,次,/,日，如何进行药物护理？,6,、次日，给予双克,25mg/,次，口服，,3,次,/,日,;,安体舒通,20mg/,次，口服，,3,次,/,日,;,护理要注意什么问题？,7,、住院后第三天，病人感冒，当天晚上突然出现极度呼吸困难，呼吸,34,次,/,分，咯粉红色泡沫痰，面色苍白，大汗，四肢厥冷，病人出现什么病情变化？如何急救？,8,、口服扩血管药后，血压波动在,155/70mmHg,，现改用硝普纳输液泵持续给药，如何配合治疗？,再 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