肠易激综合征IBS复习过程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠易激综合征IBS,.,Irritable Bowel Syndrome,肠易激综合征,最新定义为,:,与排便相关的腹痛或腹部不适，或伴有排便习惯改变及排便紊乱。同时无形态学、生化学异常改变和其他明确原因可以解释症状的产生,Dept.of Gastroenterology,.,Irritable Bowel Syndrome,流行病学,IBS:,世界范围内的多发病,西方国家：患病率,10-20,我 国：,5.7,（罗马,II,标准）,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,病因及发病机制,IBS,的病因和发病机理目前还不完全清楚,胃肠道动力异常,腹泻型,IBS,：胃肠通过时间缩短、结肠收缩增,强等胃肠道动力亢进,便秘型,IBS,：肠道动力不足,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,病因及发病机制,内脏敏感性增高：,IBS,患者痛阈下降,对直肠扩张等机械性刺激敏感性增高,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,病因及发病机制,中枢神经系统感知异常：,条件反射可影响患者结肠的功能，降低感觉阈值,中枢神经可能通过交感、副交感神经及诸多神经介,质来调控,IBS,患者的肠功能,IBS,患者间、与非,IBS,患者之间存在脑图的差异,IBS,患者与正常人脑图不同,腹泻型与便秘型,IBS,患者间脑图不同,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,病因及发病机制,脑肠轴调节异常：,中枢神经系统对肠道传入信号的处理、及对肠神经,系统的调节异常可能与,IBS,的症状有关,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,病因及发病机制,肠道感染与炎症反应：,肠道急性细菌感染后部分患者发展为,IBS,肠道感染引起的黏膜炎症反应、通透性增加及,免疫功能激活与,IBS,的关系有待于进一步研究,Dept.of Gastroenterology,Irritbale Bowel Syndrome,病因及发病机制,精神心理异常：,部分患者存在焦虑、紧张、抑郁、失眠等心理异常,精神心理应激可诱发或加重,IBS,的症状,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,病因及发病机制,IBS,的神经免疫机制假说：,感染通过免疫机制使肠道致敏并改变肠功能后，免疫机制和神经机制需共同作用才能诱发,IBS,，广布于肠道粘膜和粘膜下的肥大细胞可能是这一机制的中间环节,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,病因及发病机制,IBS,的神经免疫机制,IBS,患者肠道可能先被某些因素致敏，出现功能障碍，对精神因素或外来刺激表现异常敏感,生活应激和疑病等性格特征决定是否发病,致敏因素：肠道感染、食物过敏,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断标准的发展历程,Manning,标准：,1978,年,Kruis,标准：,1984,年（分值评价体系）,临床诊断标准：,1986,年（我国第一个诊断标准）,罗马标准：,1988,年,Drossman,：,1990,年（修改罗马标准）,Dogan,：,1996,年,罗马标准,II,：,1999,年,罗马标准,III,：,2006,年,Dept.of Gastroenterology,Irritabel Bowel Syndrome,Manning,标准,4,个主要症状：,腹痛变后缓解,腹痛初起时排便次数增多,腹痛初起时排稀便,腹胀,两个参考症状：粘液便和排便不尽感,患者具备,2,个或,2,个以上症状，应考虑,IBS,，症状越多，诊断的准确性越大。,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,Kruis,标准,Kruis,分值评价体系是在典型的症状基础上，将体格检查和有限的实验室检查（,ESR,、,WBC,、,HB,、粪便检查）结合，一同作为诊断标准的内容，更加客观和全面，提高特异性,该方法过于复杂，没能得到广泛的应用,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,我国,IBS,诊断标准,临床诊断参考标准,腹痛、腹胀、腹泻及便秘为主诉，伴有全身神经官能症状,一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅为腹部压痛,多次粪常规及培养（,3,次）均为阳性，便潜血试验阴性,X,线钡灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象,结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常,血、尿常规正常、血沉正常,无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,我国,IBS,诊断标准,科研病例选择标准,病程：一般超过,2,年,临床表现：,基本症状：腹痛、腹泻、便秘或腹泻交替,有关症状：经常腹胀；排便后和排气后腹痛缓解，晨起,或餐后便意急迫；粪便带有粘液；便后不爽感,体格检查：乙状结肠肠曲压痛；结肠区广泛压痛，肛门,指检提示括约肌张力增高且患者有痛感。,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,我国,IBS,诊断标准,科研病例选择标准,实验室检查：下列检查均正常,血尿常规、粪常规及培养（至少,3,次），隐血试验、甲状腺功能测定、肝胆胰腺功能及,B,超检查、血沉,其他检查：符合,2,项以上,X,线钡剂灌肠无阳性发现或结肠充盈迅速或结肠袋增多加深,结肠镜无明显异常或结肠腔痉挛,动力学检查示结肠压力波形及肠肌电波异常,试验性治疗,：灭滴灵；停用乳制品、食物调制品等失败,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马标准（,1994,）,以,Manning,标准和,Kruis,标准为基础,腹痛伴排便异常（包括排便困难）是主要特征,规定症状的发生要,3,个月,发作期至少,25%,的时间出现,2,种或,2,种以上症状,确诊需排除器质性病变,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,II,标准（,1999,）,3,个主要临床症状出现,2,个,便后缓解,病初时排便频率改变,病初时粪便性状改变,症状出现时间,:12,个月至少出现,12,周,IBS,分两型：腹泻型和便秘型,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,II,标准（,1999,）内容,在过去的,12,个月内有,12,周腹痛或腹部不适,并符合以下特征,:,便后缓解,和,/,或排便频率改变,(,3,次,/d,或,3/w),和,/,或粪便性状改变,(,块状,/,硬结或松软,/,水样,1/4,大便次数,),腹胀,1/4,病程,粘液便,1/4,大便次数,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,II,标准特点,腹痛和排便紊乱必须同时存在,腹痛或腹部不适，排便后缓解为关键症状,排便频率或排便持续时间改变或两者皆有,大便性状改变：稀便或硬便或交替,排便过程异常：排便费力、急迫感或排不尽感,粘液便：与器质性疾病有一定的鉴别意义,腹胀感及肉眼可见的腹胀,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,II,标准,意义和局限性,目前最合理的临床诊断和研究方法,罗马,I,标准最严格,Manning,标准最宽松,罗马,II,标准介于两者之间,以症状为基础的诊断标准有局限性,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,我国,IBS,诊断标准,1999,年进行的国内相关性研究的结论：,Manning,标准加以补充，加入便秘症状更适合国人的应用,罗马标准更适合科研及评价新药的疗效,IBS,的诊断应强调排除期质性疾病,IBS,可伴有功能性消化不良症状及尿频和排尿不尽感，若核心症状在结肠应考虑,IBS,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,III,标准（,2006,年）,诊断标准：,反复发作的腹痛或腹部不适在诊断前,3,个月内每个月至少发作,3,天，而且有下列中的两项或两项以上：,排便时症状改善,发作时伴有排便频率的改变,发作时伴有粪便性状（外观）改变,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,III,标准,未列入诊断标准，但对诊断有支持意义：,排便频率异常：,1.,每周,3,次,粪便性状异常：,3.,干球粪或硬粪；或,4.,糊状,/,稀水粪,排便费力（,5,）,排便紧迫感、排便不尽、排黏液及腹胀（,6,）,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,III,标准,说明：,腹部不适：指不舒服的感觉而非痛感,诊断,IBS,时间：首次发作必须在诊断前至少,6,个月，且最近,3,个月每个月症状持续时间,3,天,建议在病理生理研究及临床试验中，腹痛或,不适的发作频率设定为每周至少,2,天,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,III,标准,分型,依据粪便性状作为分型的指标,IBS,腹泻型,(IBS-D),：,至少,25,的排便为松散或水样粪，且硬粪或干球粪,25,的排便,IBS,便秘型,(IBS-C),：,至少,25,的排便为硬粪或干球粪，且松散或水样粪,25,的排便,IBS,混合型,(IBS-M),：,至少,25,的排便为松散或水样粪，且至少,25,的排便为硬粪或干球粪,(,未用止泻或轻泻药,),IBS,不定型,(IBS-U),：,粪便性状异常不符合上述任一标准,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,Bristol,粪便性状量表,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,分型,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,罗马,III,标准,分型,特点：,较罗马,II,简化,具有一定的实用性和可操作性,粪便性状参考,Bristol,粪便性状量表,（,1,2,型：便秘型；,67,型：腹泻型）,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断策略,强调详细采集病史,分析和把握临床特征,有步骤地进行检查,谨慎排除可能的器质性疾患,诊断后随诊,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断策略,推荐的诊断程序：,按照罗马,II,诊断标准作初步诊断，有条件者行结肠镜检查,诊断较明确者可试行诊断性治疗，进一步观察,诊断可疑或症状顽固的及诊断性治疗无效者，应进一步检查,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断步骤,原则：,严格遵循诊断标准并排除器质性疾病的基础作出,IBS,的诊断,检查方法的选择：不漏诊器质性疾病，尽可能减少不必要的检查,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断步骤,详细的病史询问和细致的系统体格检查,预警信号：,发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块及不能用功能性疾病解释的症状和体征 相关检查明确排除器质性疾病,结肠镜或钡灌肠常规检查：,新近出现症状的患者或症状逐渐加重、近期症状与以往发作形式不同、有结直肠癌家族史、年龄,40,岁,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断步骤,详细的病史询问和细致的系统体格检查,无上述情况、年龄,40,岁一下、一般情况良好、具有典型的,IBS,症状者：,常规粪便常规（红、白细胞和隐血试验、寄生,虫）检查，根据结果决定是否进一步检查,或先予治疗，根据治疗反应，再进一步检查,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断步骤,实验室检查和器械检查,根据患者的具体情况及需要鉴别的器质性疾病选择相关的检查,科研和临床治疗试验，应全面检查：,血、尿、粪常规，粪便培养；,血生化学检查：肝肾功能、血糖、血沉；,结肠镜或钡剂,X,线检查；,腹部超生检查,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断步骤,鉴别诊断：,炎症性肠病,结直肠肿瘤,IBS-D,与乳糖不耐受、小肠细菌过度生长、寄生虫感染等鉴别,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,诊断步骤,随诊：,特别强调,发现隐匿的器质性疾病,尤其是没有经过检查的患者,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的治疗目的,消除患者顾虑,改善症状,提高生活质量,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的治疗原则,建立良好的医患关系,根据主要症状类型进行对症治疗,根据症状严重程度进行分级治疗,遵循个体化原则,目前无一种药或单一治疗对,IBS,患者完全有效，采取综合性治疗措施,（饮食治疗、中西药物治疗、心理治疗、行为治疗）,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的治疗,建立良好的医患关系,健康宣教、安慰、良好的医患关系,所有治疗方法有效实施的基础,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的饮食治疗,IBS,患者大脑皮层对食物的色、香、味的反应均可诱发胃肠道反应。,食物不耐受关系明确的尽量避免产生胃肠不适食物,依据个体对纤维素的反应状况，调节纤维素的摄入,腹胀为主要症状的应制定减少产气的饮食计划,便秘者应摄入足够的液体,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的治疗,饮食治疗,不良饮食习惯和膳食结构可加剧,IBS,的症状,IBS,患者宜避免：,过度饮食；,大量饮酒；,咖啡因；,高脂饮食；,某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等；,精加工食粮和人工食品（便秘者），山梨醇及果糖（腹泻者）；,不耐受的食物（不同个体有异）,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的心理治疗,适应症：,症状严重而顽固，一般治疗和,药物治疗无效,治疗方法：,心理治疗,认知治疗,催眠疗法,生物反馈,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的心理治疗,建立合理、规律的生活方式，了解,IBS,病理生理学科普知识，认识疾病的良性本质，树立对治疗的信心,以合理的认知替代不合理的认知，调整病人的情绪，缓解临床症状，改善生活质量,疗程：,2-3,个月为宜，每周一次，每次,15,分钟,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,常用药物,解痉药,止泻药,导泻药,肠道动力感觉调节药,益生菌,抗抑郁药,中医药治疗,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,解痉药：,抗胆碱能药物：,阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱能改善腹痛，但应注意不良反应,选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂：,匹维溴铵、奥替溴铵,离子通道调节剂：,马来酸曲美布汀,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,调节肠道运动的药物,胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂,匹维溴胺：,四价氨大分子化合物，与肠平滑肌细胞表面,L,通道双氢吡啶位点结合，阻断,Ca,2+,内流，抑制胃,-,肠反射，纠正胃肠运动异常，抑制进餐后肠平滑肌的高反应性,。,适用,IBS,D,和,IBS,C,患者,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,调节肠道运动的药物,胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂,奥替溴胺,：四价氨化合物，具有类似阻断钙离子通道阻滞剂的作用，选择性作用于远端胃肠道缓解腹痛、腹胀，提高痛阈，改善排便紊乱,适用,IBS,D,和,IBS,C,患者,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,调节肠道运动的药物,多离子通道调节剂,曲美布汀,（,Trimebutine Maleate):,直接作用于细胞膜的,K+,，,Na+,，,Ca2+,等离子通道，调节肠平滑肌运动功能,舒美启能（,Cerekinon,，马来酸三甲氧苯丁氨酯）,援生力维（马来酸曲美布汀片）,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,止泻药,:,用于排便次数多,难以控制者,轻症：,吸附剂双八面蒙脱石,洛派丁胺,（,Ioperamide,易蒙停）,:,作用于肠壁阿片受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素释放，抑制肠蠕动，延长肠内容物的停留时间，缓解腹泻，注意便秘和腹胀的不良反应,地芬诺酯,（复方苯乙哌啶）,:,注意便秘和腹胀的不良反应,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,导泻药,:,便秘型,IBS,，主张温和轻泻剂，减少不良反应,和药物依赖,容积性轻泻药：,欧车前制剂、甲基纤维素,渗透性轻泻剂：,聚乙二醇（,PEG4000,）、乳果糖,或山梨醇,慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,肠道动力感觉调节药,5-HT4,受体激动剂,西沙必利：,胍啶苯甲醇胺衍生物，通过选择性作用于肠管的,5-HT4,，促进肠肌间神经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥作用，具有全胃肠促动力作用，可加快便秘型,IBS,患者胃肠到转运速度，改善便秘症状,新络纳：每次,5-10mg,，,3-4,次,/,日，饭前,15-30,分钟,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,肠道动力感觉调节药,5-HT4,受体激动剂替加色罗：,新型高度选择性,5-HT4,受体部分激动剂，通过增进及调节胃肠动力活动及调节内脏感觉敏感性，加速胃排空，增加肠道运转，增加大便次数，缓解,IBS,患者的临床症状,马来酸替加色罗（,Tegaserod,Zelmac),暂停使用,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,肠道动力感觉调节药,5-HT4,受体激动剂普卡必利（,Prucalopride),：,可显著缩短正常志愿者的结肠运转时间，几乎不影响胃和小肠的转运，不影响内脏感觉，有望用于便秘型,IBS,患者,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,纠正内脏感觉异常的药物,5-HT3,受体拮抗剂,用于内脏痛觉阈下降而导致腹痛者，调节肠道感受,信息，调节肠蠕动和分泌功能，减少大便次数,洛斯琼,(Alosetron):,非便秘型，提高肠痛阈,恩丹西酮,(Ondensetron),格拉司琼,(Granisetron),副作用：缺血性结肠炎慎用,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,纠正内脏感觉异常的药物,阿片肽受体激动剂,阿片受体激动剂均具有缓解内脏痛觉的作用，可用于肠道感觉过敏而胃肠运动正常的,IBS,患者,非多托秦（,fedotozine,）,:,受体激动剂,无吗啡样中枢作用,不影响胃肠运动，缓解疼痛,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,纠正内脏感觉异常的药物,生长抑素及其类似物,生长抑素,(Samatostatin),及类似物奥曲肽,(Octreotide),可缓解躯体和内脏疼痛,对,IBS,的作用尚待进一步研究,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,益生菌,一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡，进而发挥生理作用的微生物制剂，可改善,IBS,的多种症状,培菲康、金双歧、整肠生,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,改善中枢情感改变的药物,抗抑郁药,腹痛症状重，上述治疗无效，尤其伴有明显精神症状的,IBS,患者,可考虑小剂量抗抑郁治疗,阿米替林,(Amitriptyline),氟西汀,(Fluoxetine),帕罗西汀,(Paroxetine),Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,改善中枢情感改变的药物,抗焦虑药,对伴有严重焦虑精神症状的,IBS,患者,在治疗,中可考虑配合抗焦虑药联合治疗,安定,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的药物治疗,中医药治疗,中药、针灸等治疗对,IBS,有一定疗效,缺乏设计良好的随即平行对照研究结果,有待进一步研究证实,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,其他,利普安,(Leuprolide):,促进性激素释放激素的九肽类似物,通过中枢神经系统或肠道神经系统的作用影响胃肠动力,用于月经周期出现,IBS,症状或症状加重的女性患者,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,其他,抗生素：,用于存在小肠细菌过度生长的,IBS,患者,利福昔明：不被肠道吸收的抗生素，疗效和持续,尚不清楚,Dept.of Gastroenterology,Irritable Bowel Syndrome,IBS,的治疗流程,Dept.of Gastroenterology,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,