医院放射治疗科标准条款自我评价报告用表.doc

相关条款自评及整改手册
科室：放射治疗科
时间：ⅩⅩ年12月

标准条款自我评价报告用表
第一章 ：坚持医院公益性
序号
判定结果
支持材料
简要说明及整改意见
1. 1. 3. 1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【C】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记．
2． 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次．（提供前一年手术和住院的前十大病种）
【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科．
【A】符合“B一，并有卫生部批准的临床重点专科．

1. 2. 3. 1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【C】
1．根据卫生部《临床技能操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B’’，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1. 2. 5. 1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【C】
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处力集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系．
2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查，分析及反馈。
【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析，调整反馈，满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B’’，并
1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购，库存量．
2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的例符合省卫生行政部门的规定。

1. 2. 6. 1
控制公立医院特需服务规模。

【C】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【B】符合“C’’，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【A】符合“B”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

1. 3. 2. 1
承担政府分配的为社区农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【C】
1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。
3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。
4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】符合“C”，并
1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】符合“B”，并
1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级
政府肯定或表扬、奖励等。

1. 3. 3. 1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【C】
1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
【B】符合“C”，并
门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
【A】符合“B"，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

1. 3. 4. 1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【C】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【B】符合“C”，并
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
(3)群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
【A】符合“B”，并
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

1. 4. 1. 1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【C】
1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内。
2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。
【B】符合“C"，并
1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的行流程。
2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【A】符合“B’’，并
对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。

1. 4. 2. 1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负责医院应急管理工作。(★)

【C】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调入。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1. 4. 3. 2
编制各类应急预案。(★)

【C】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C’’，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1. 4. 4. 1
开展全员应急培训和演
练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【C】
1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【B】符合“C’’，并
1． 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1. 4. 4. 2
医院有停电事件的应急
对策。

【C】
1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、 ICU等主要场所应急用电。
3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4．员工都应知晓停电时的对策程序。
【B】符合“C”，并
1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3．定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【A】符合“B”，并
1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

1. 4. 5. 1
制订应急物资和设备储
备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

【C】
1． 有应急物资和设备的储备计划
2．应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C"，并
1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3．有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B’’，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

1. 5. 1. 1
教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。

【C】
医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。
【B】符合“C"，并
具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出为省级临床专科技术培训中心或基地。
【A】符合“B”，并
1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。
2．能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。

1.5. 2. 1
承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

【C】
1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。
2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。
3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。
5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。
【B】符合“C’’，并
1．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。
2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。
3．独立承担硕士研究生教育。
【A】符合“B”，并独立承担博士研究生教育。

1. 5. 3. 1
承担住院医师规范化培
训和县级医院骨干医师
培养任务。

【C】
1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。
2．有专职人员负责培训工作。
【B】符合“C”，并
1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。
2．为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。
3．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。
【A】符合“B'，并
1．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。
2．有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。

1. 5. 4. 1
开展继续医学教育工作。

【C】
1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
【B】符合“C”，并
1．有完善的继续医学教育学分管理档案。
2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
3．继续医学教育学分完成率≥90%。
4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
【A】符合“B’’，并
1．继续医学教育学分完成率≥95%。
2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

1. 5. 5. 1
指导和培训下级医院卫
生技术人员提高诊疗水
平，推广适宜卫生技术。

【C】
1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。
3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。
【B】符合“C”，并
1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。
2．有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。
【A】符合“B”，并
1．有推广适宜卫生技术项目及效果评价。
2．对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

1. 6. 2. 1
承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

【C】
1．有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。
2．有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。
3．有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。
4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
【B】符合“C”，并
1．有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。
2．有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
【A】符合“B”，并
1．有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。
2．有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
3．临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。
4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。

1. 6. 3. 1
医院有将研究成果转化
实践应用的激励政策，并取得成效。

【C】
1．有将研究成果转化实践应用的激励政策。
2．十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。
【B】符合“C”，并十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。
【A】符合“B"，并十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。

1. 6. 4. 1
依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床
试验。

【C】
1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。
2能按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。
（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。
（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。
（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。
（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。
4．临床试验药品管理规范。
(1)临床试验用药品不得销售。
(2)试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。
(3)试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。
【B】符合“C"，并
1．研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。
2．有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。
3．研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。
【A】符合“B’’，并十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。

第二章 ：医院服务
序号
判定结果
支持材料
简要说明及整改意见
2. 1. 1. 1
实施妻种形式的预约诊疗与分时段菔务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】
1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
2．门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．出院复诊患者实行中长期预约。
【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2. 1. 2. 1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【C】
1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2．有预约诊疗工作制度和规范流程。
3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【B】符合“C”，并
1．有信息化预约管理平台。
2．有专人负责预约具体工作。
3．对中长期预约号源有统一管理和协调。
【A】符合“B’’，并
1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。
2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

2. 1. 3. 1
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】
1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。
2．有与基层医疗机构预约转诊协议。
3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
【B】符合“C”，并
1． 有提高转诊质量的相关培训和指导。
2．信息系统支持病历资料协同传输。
【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

2. 2. 2. 1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

【C】
1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。
【B】符合“C’’，并
1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
【A】符合“B"，并
1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，，持续改进出诊服务。

2. 2. 3. 1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

【C】
1．有门诊流量实时监测措施。
2．有医疗资源调配方案。
3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。
【B】符合“C”，
1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【A】符合“B’’，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

2. 2. 3. 2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

【C】
1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【B】符合“C"，并
1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【A】符合“B”，并
1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。
2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

2. 2. 4. 1
有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。

【C】
有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。
【B】符合“C’’，并有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。
【A】符合“B’’，并有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。

2. 3. 3．l
根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

【C】
1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。
【B】符合“C”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进应急管理有成效。

2. 3. 2．l
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急 危重症患者。(★)

【C】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负贵制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与1 2 0急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基，层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

2. 3 . 2. 2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。(★)

【C】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【B】符合“C’’，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【A】符合“B’’，并持续改进重点病种急诊服务有成效。

2. 4. 1. 1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

【C】
1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2．有部门间协调机制，并有专人负责。
3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
【B】符合“C’’，并
1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B"，并持续改进服务流程有成效。

2. 4. 2. 1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【C】
1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【B】符合“C’’，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】．符合“B"，并持续改进急诊入院服务有成效。

2. 4. 2. 2
为患者提供办理入院出院手续个性化服务和帮助。

【C】
1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。
2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。
【B】符合“C’’，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B’’，并持续改进入院服务有成效。

2. 4. 3. 1
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【C】
1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊，转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【B】符合“C’’，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．
【A】符合“B"，并持续改进转诊转科服务有成效。

2. 4. 4. 1
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

【C】
1．有出院患者健康教育相关制度并落实。
2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
【B】符合“C"，并
1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

2. 5. 2. 1
公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

【C】
1．公开基本医疗保障服务收费标准。
2．公开医疗保险支付项目和标准。
【B】符合“C”，并
1．向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。
2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医药物和适宜技术。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B’’，并持续改进基本医疗收费管理有成效。

2. 6. 1. 1
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)

【C】
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C’’，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．
【A】符合“B"，并持续改进有成效。

2. 6. 2. 1
向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意说明内容应有记录。

【C】
1．医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2．相关人员熟悉并遵循上述要求。
【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。

2. 6. 3. 1
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通并履行书面同意手续。

【C】
1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通．
3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
【B】符合“C’’，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B’’，并持续改进有成效。

2. 6. 4．l
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章有审核管理程序，并征得患者书面同意。

【C】
1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2．有开展实验性临床医疗的审核程序。
3．实验性临床医疗实行个案全程管理。
4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
【B】符合“C"，并
1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。
2．有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。
【A】符合“B"，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

2. 6. 5. 1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

【C】
1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“C’’，并
1．能尽量满足患者合理的特殊需求。
2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3．有主管职能部门监督检查。
【A】符合“B"，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

2. 7. 1. 1
贯彻落实《医院投诉管理办法(试行）》实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(★)

【C】
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C竹，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B"，并持续改进有成效。

2. 7. 1. 2
妥善处理医疗纠纷。(★)

【C】
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷．
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持．
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责．
【B】符合“C"，并 _
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．
【A】符合“B"，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。

2. 8. 3. 1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

【C】
1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
3．有候诊排队提示系统。 ．
4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7．有安全管理、保洁管理措施。
【B】符合“C’’，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。

2. 8. 4. 1
有保护患者的隐私设施和管理措施。

【C】
1．有私密性良好的诊疗环境。
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并
1．多人病室各病床之间有间隔设施。
2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。

2. 8. 5. 1
执行<无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2 01 1年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

【C】
1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2 011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3．有禁止吸烟的醒目标识。
4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
【B】符合“C"，并开展多种形式的戒烟咨询服务。
【A】符合“B"，并达到无烟医院标准。

2. 8. 6. 1
落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

【C】
1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。
2．开展相关的培训与教育。
【B】符合“C’’，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【A】符合“B"，并茨得省级创建“平安医院”先进单位。

第三章 ：患者安全
序号
判定结果
支持材料
简要说明及整改意见
3. 1. 1. 1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
【B】符合“C’’，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。

3. 1. 2. 1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(★)

【C】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的