NT-proBNP在临床应用的价值---副本演示教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Better diagnosis begins with POCT,(Poin,Care Of Test),心功能失代偿标志物检测,NT-proBNP,在临床应用的价值,主要内容,POCT,简介,中国最新指南推荐,NT-proBNP,NT-proBNP,临床应用,临床诊断,预后评估,监测治疗,危险分层,筛选,POCT,的概念,POCT,是,Point-Of-care Testing,的简写，,目前尚无规范的中文对应词。,POCT,名词的组成包括,point,（地点、时间）,care,（保健）和,testing,（检验）。国外对,POCT,的定义是“由临床实验室制订的，但不在检验科设施中对病人进行的测定，不需要固定、专用的场所。将试剂盒和仪器一起手携运送到病人身边就地进行即刻检验的一个微型的移动检验系统。”,我们简单的说为“,床边即时检测,”。,POCT,的产品优势,：,快速：,POCT,的主要目的就是缩短样本的周转时间,(TAT),，更快的得到实验结果，使一些疾病和一些相关疾病得到尽早诊断和早期治疗；,美国临床生物化学学会（,NACB,）,建议：对心肌类标志物的检测，从标本采集到报告结束的周转时间（,TAT,）应控制在,30min,或更少的时间之内,。,使用简单，操作简便：,易用性也是,POCT,的另一大特点，它承担了实验室的职能但是又无需传统的医院实验室设备，在主实验室之外、靠近检测对象，不受限制并能,24,小时,为病人服务,并能及时报告结果的。,心脏标志物,POCT,的意义,有助于心血管疾病的,早期发现及诊断,，帮助临床,制定和及时调整治疗方案,。,心力衰竭的典型症状,心力衰竭的典型症状,目前心衰诊断的难点,:,临床症状缺乏特异性,心力衰竭,肺脏疾病,失调,正常的衰老,其他,什么是,NT-proBNP,BNP,（,Brain-type Natriuretic Peptide,）：脑型利钠肽（脑钠肽）,NT-proBNP,：,N-,端脑钠肽前体,Pre-Pro-BNP,1-134,26-aa signal,sequence,N-terminal,Pro-BNP,1-76,BNP,77-108,Pro-BNP,1-108,t,1/2,=18 min,室壁,应力,t,1/2,=60-120 min,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化,左心室肥厚,危险因子,高血压，高脂血，糖尿病，吸烟,Dzau V et al.,Am Heart J.,1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,心肌丧失,心室 重构,心室扩大,NT-proBNP,的临床意义,-,心功能变化疾病的最佳指标,NT-BNP,NT-proBNP,的临床意义心力衰竭的唯一客观指标,病史,危险因素、心脏疾病、诱因,临床症状和体征,非特异,ECG,只能用于病变定位,胸片,主观解释，缺乏标准化,超声心动,心脏结构和功能，主观,+,客观,NT-proBNP,（,BNP,）,客观、定量,心衰的诊断：,心血管疾病,(CVD):,连续渐进过程中的检测指标,Homocysteine*,终末心力衰竭,左心室肥大,心力衰竭,Hypertensio,hs,-CRP,Obesity Total cholesterol,Diabetes HDL cholesterol,Smoking LDL cholesterol,Dyslipidaemia Triglycerides,Apo A-1 Apo B,Lp(a),Fibrinogen,Homocysteine,NT-proBNP,Platelet Hemostatic,Capacity(PFA-100,),Cardiac Troponin I,Myoglobin,CK-MB mass,hs,-CRP,APTT,Thrombin Time,Anti-Xa assay for Heparin,PT,NT-proBNP,Cardiac Troponin I,Myoglobin,CK-MB mass,hs,-CRP,D.Dimer,Homocysteine,NT-proBNP,2013,年中国成人心衰指南积极推荐应用,BNPNTproBNP,新指南积极推荐应用心衰生物学标志物血浆利钠肽,(BNPNTproBNP),用于心衰患者心脏病性质及程度判断，同时结合患者病史、临床表现及影像学和病理学检查综合判断。,1,、对于心衰诊断尚未确定的患者，,BNPNTproBNP,可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难,，,BNP,正常基本可除外心源性呼吸困难。,2,、慢性心衰患者，,BNPNTproBNP,诊断心衰的敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断，大多数心衰呼吸困难的患者,BNP,400pgml,，,BNP,100pgml,时不支持心衰的诊断。,积极推荐应用心衰生物学标志物,BNPNTproBNP,在急性心衰评估上，积极推荐应用,BNPNTproBNP,。,1,、新指南在急性心衰评估上，以,NTproBNP,300pgml,和,BNP,100pgml,为排除急性心衰的切点，,BNPNTproBNP,评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。,2,、血浆,BNPNTproBNP,水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠,BNPNTproBNP,，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最重要。,影响,NT-proBNP,水平检测的因素,年龄：,NT-proBNP,的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，,NT-proBNP,的水平也有可能很高；,对于有心衰史或心脏疾病病史的人群：其体内的,NT-proBNP,的水平会很高,.,需将本次,NT-proBNP,水平与既往相比，是否,25%,；,对于身体状况较差的人群（如肾功能障碍的群体）由于,NT-proBNP,只能由肾脏清除，故这类人群的,NT-proBNP,的水平也很高。,肾功能不全，肾小球滤过率,60ml/min,时,NT-proBNP 1200pg/ml,诊断心衰的敏感性和特异性分别为,85,和,88,；,性别,：研究表明心衰患者中女性高于男性；,肥胖人,：其,NT-proBNP,是正常人的,6,倍；,气候,：,NT-proBNP,的数值会受到气温影响，就发病比率说，北方高于南方，秋冬季节也是心衰的高发季。,NT-proBNP300pg/ml,和,BNP100pg/ml,为排除急性心衰的切点,50,岁成人血浆,NT-proBNP,浓度,450pg/ml,，诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为,93%,和,95%,；,50,岁血浆浓度,900pg/ml,，诊断心衰的敏感性和特异性分别为,91%,和,80%,。,75,岁,NT-proBNP,浓度大于,1800pg/ml,。血浆,BNP,和,NT-proBNP,水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。,在急性心衰评估上，积极推荐应用,BNP/NT-proBNP,NT-proBNP,作为排除,/,诊断心衰的标准,新指南还推荐利钠肽指导治疗,1,、中等质量证据显示,BNP,指导治疗可降低,75,岁患者的死亡率，降低中期,(,915,个月,),心衰住院风险；,2,、对急性心衰患者，与基线相比，治疗后,BNPNTproBNP,下降达到或超过,30%,，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度；,3,、对于病情已稳定患者，如,BNPNTproBNP,仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。,生产厂商名称（英文）,Roche Diagnostics GmbH-,罗氏,产品名称（中文）脑利钠肽前体快速定量检测卡,(,胶体金法,),产品适用范围用于,体外定量测量抗凝静脉全血的,NT,proBNP,。,注册号国食药监械,(,进,),字,2010,第,2400644,号,Januzzi et al,Eur H Jour 2006;27:330,Diagnosis,BNP/NT-proBNP,用于临床诊断,BNP,作为心室肥厚舒张性功能障碍评估的独特标志，,目前唯一可以用于评价心脏舒张功能的生化指标。,Yamaguchi H et al.,J Am Coll Cardiol.2004;43(1):55-60,PRIDE 研究,Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948,前瞻性，盲性,纳入,599,主诉为呼吸困难的患者,纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果,急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性,HF,可能性的估计,(,从,0-100%),研究主要终点：,NT-proBNP,与临床判断对于心衰诊断准确率的比较。,NYHA,Class II(n=17),Class III,(n=80),Class IV,(n=112),1591,3438,5564,NT-proBNP 水平和HF症状严重程度密切相关,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,NT-proBNP(pg/ml),P,=.001,Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948,1591,3438,5564,Area under the curve=0.94,P,.001,NT-proBNP,450 pg/mL,NT-proBNP,900 pg/mL,NT-proBNP,1000 pg/mL,NT-proBNP,600 pg/mL,NT-proBNP,300 pg/mL,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1,特异性,(,假阳性,),敏感度,(,真阳性,),NT-proBNP,诊断急性,HF,的截点在,300pg/ml,时,有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值,Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1,特异性,(,假阳性,),敏感度,(,真阳性,),NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性,联合评估,AUC=0.96,NT-proBNP VS,临床判断,P,=.006,联合评估,vs NT-proBNP,P,=.04,联合评估,vs,临床判断,P,.001,NT-proBNP,AUC=0.94,临床判断,AUC=0.90,截定点 敏感性特异性,PPV NPV,准确性,300 pg/mL99%68%62%99%79%,450 pg/mL98%76%68%99%83%,600 pg/mL96%81%73%97%86%,900 pg/mL90%85%76%94%87%,1000 pg/mL87%86%78%91%87%,Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948,截定点,900 pg/mL,时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高,独立于年龄和肾功能,Januzzi et al,Eur H Jour 2006;27:330,1256,名患者参加的,NT-proBNP,国际合作研究,（,ICON STUDY,）,生产商建议,125/450 pg/mL,截定点以排除在非急性条件下的,HF,125 pg/mL,用于患者,350pg/ml,时，强化治疗和,/,或家庭为基础的干预可能会存在更高的风险。,93%,risk (31%1 month),60%,risk,16%,risk,Death or readmission at 6 months,BNP,和死亡及再住院率的关系,J Am Coll Cardiol.,2004;43(4):635641,在急性冠脉综合征中判断预后的,NT-proBNP,值,在非稳定性缺血性心脏病患者中，死亡率与,NT-proBNP,值成正比,NT-proBNP,独立于其他风险预测因素,N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease:a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries(GUSTO)-IV substudy.Circulation 2003;108:275281,Treatment monitoring,BNP/NT-proBNP,用于监测治疗,应用,NT-proBNP,监测住院患者急性和非急性心力衰竭的治疗,在接受成功治疗急性,HF,的患者中，,NT-proBNP,浓度能显著降低（常常,50,）,N-terminal probrain natriuretic peptide(NT-proBNP)in the emergency diagnosis and inhospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular dysfunction.Eur J Heart Fail 2004;6:301308.,NT-proBNP,浓度在住院时的变化和经急性心力衰竭治疗后患者预后的关系,N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients.Circulation 2004;110:21682174,连续测定:,Val-HeFT,充血性心力衰竭病人的院内和院外管理建议,在临床评估基础上，根据连续测定,NT-proBNP,水平来调整治疗可能会改善预后,当有临床体征和,/,或,NT-proBNP,水平,(30%,增加,),提示早期失代偿，以及需要调整治疗和连续临床随访时，应每,1-2,周重复测定,NT-proBNP,水平,目前的知识,(,等待进一步的对照试验）提示临床上稳定的病人可几个月测定一次,Risk stratification,NT-proBNP,用于危险分层,Gusto IV,亚组研究支持,ACS,患者中,NT-proBNP,的预后价值,458,个中心共,7800,例患者,在,1999-2000,年间收集病例,所有患者均来自急诊，有胸痛但无,ST,段抬高,James SK.,Circulation,2003,James SK,(GUSTO)-IV substudy.,Circulation.,2003,NT-proBNP,是,ACS,患者死亡率长期观察的指标,:,四分位分析,（,GUSTO IV）,James Stefan K et al.Circulation 2003;108:275-81,360,240,120,0,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,死亡累积可能性,(%),1869 pg/ml,237-669 pg/ml,237 pg/ml,P0.001,log rank,天,669-1869 pg/ml,n=6806,无,-ST,升高的,ACS,患者,NT-proBNP,对,TIMI,危险计分与,ACC/AHA,分级,增加了实质性信息,Bazzino et al.Eur Heart J 2004;25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP,是,ACS,患者短期后果的预示,指标,:PRISM,C Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,在,30,天随访中，基础,NT-proBNP,水平,与心脏病发生率的关系,(n=1392),250 ng/L,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,尽管入院时患者,NT-proBNP,为低水平,(,基础值,250 ng/L),但是在以后的,72,小时内快速下降，说明在以后的,27,天内心脏病属低度危险。,若患者,NT-proBNP,持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,对,ACS,患者进行系列,NT-proBNP,检测,的动态危险评估,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,ACS,CAD,病人的危险分层建议,NT-proBNP,是独立的,很强的对不稳定性冠心病,(CAD),病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强,不稳定与稳定性,CAD,患者,NT-proBNP,水平与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高,.,因,ACS,原因就诊的患者推荐即时,(,或尽早,),检测,NT-proBNP.,第一次的,NT-proBNP,水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高的患者,应考虑早期介入治疗,.,ACS,CAD,病人的危险分层,建议,入院,24-72,小时应再次检测,NT-proBNP,出院后应,3-6,个月复查,这比入院时仅测一次提供更充分的信息,.,缺血性心脏病患者,NT-proBNP,值持续,250pg/ml,提示不良预后,.,对稳定性,CAD,预后评估,每,6-18,月检测一次,NT-proBNP,如临床出现新的情况,需要额外加查,NT-proBNP.,Screening,NT-proBNP/BNP,用于筛选,NT-proBNP/BNP,筛选高危人群,目前,NT-proBNP/BNP,测试不适合用于筛选无症状的低危的左室收缩功能不全病人,NT-proBNP/BNP,测试可能有一定价值用于筛选高危的亚组人群，例如心肌梗死后、糖尿病、长时间血压未控制的高血压等疾病的高危亚组人群，仍强调超声检查依然是评价这类病人左室功能的主要方法,临床使用,NT-proBNP,临床症状（症状不明显，诊断比较困难）,心电图，,X,胸片，超声心动图，心血管造影术（早期、轻心衰，没有明显的心室结构改变）,可能存在心血管病患者,传统的检测项目,50%,的心衰患者,不能获得及时的诊断,心脏标志物检测,NT-proBNP,检测试剂盒,通过检测，判断,/,排除心衰；,通过监测指导治疗,/,判断预后,提高患者的存活率，降低死亡率,THE END,！,谢 谢 大 家！,