CRRT的临床应用只是分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT的临床应用,优点,CRRT,的优点在于血液和透析液流速缓慢，对,心血管系统的影响小,，因此在监护病房对,ARF,和（或）,MODS,病人的抢救治疗日益重要,连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗,ARF,；随着时间,能清除大量的液体和废物,持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。,血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗,1.,血流动力学稳定,连续性治疗，可,缓慢,、,等渗,地清除水和溶质，,容量波动,小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本,无输液限制,，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。,在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，可保持,稳定的平均动脉压,和,有效肾灌注,。,CRRT,也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。,CRRT,时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚定论。,2.,溶质清除率高,CRRT,时,溶质清除率高,，尿素清除率,30L/d(20ml/min),，而,IHD,很难达到，并且,CRRT,清除中,大分子溶质,优于,IHD,。,CRRT,能,更多地清除小分子物质,，清除小分子溶质时,无失衡现象,，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，,稳定机体内环境,。,3.,清除炎性介质,CRRT,使用无菌,/,无致热原溶液以,消除,通常在,IHD,中潜在的,炎性刺激因素,，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达,300 000,的分子。,连续血液滤过通过对流或吸附可以,清除细胞因子,和,细胞抑制因子,，特别是在高容量血液滤过的情况下。,CRRT,使用的,高通透性滤器,可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子,-(TNF-),、白细胞介素,-1(IL-1),、白细胞介素,-6(IL-6),、白细胞介素,-8(IL-8),、补体片断,C3a,、,D,因子、血小板活化因子,(PAF),等。主要是,吸附,与,对流,两种方式相结合。,滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的,膜,是非常重要的。,4.,提供充分的营养支持,大多数慢性肾衰、急性危重病患者,消化吸收功能差,，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴,有营养不良,。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在,0.5g/(kgd),以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而,CRRT,能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗,，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。,IHD,治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，,CRRT,能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。,缺点,.CRRT,的缺点,与,IHD,相比，,CRRT,有诸多优势，但是也有不足：需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明,CRRT,可以改善预后。,可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,适应症,肾脏病领域适应症：,1,、,ARF,伴有血流动力学不稳定者,(,心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳,),、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；,2,、,ARF,伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点；,3,、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征,(SIRS),、成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）；,4,、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹,膜透析疗效差。,5,、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变。,适应症,非肾脏病领域适应症：,1,、全身性炎症反应综合征,(SIRS),2,、成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,3,、急性重症胰腺炎（,SAP,）,4,、急慢性肝衰竭,(A-C Hepatic Failure),5,、挤压综合征（,Crush Syndrome,）,6,、心肺旁路,(Cardiopulmonary Bypass),7,、多器官功能障碍（,MODS,）,8,、其他：,AMI,、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。,并发症,临床并发症,出血：血液通路建立与拔除，抗凝；,血栓；,感染和败血症；,生物不相容性和过敏反应,低温；,营养丢失；,血液净化不充分；,低血压，低血容量。,技术并发症,血液通路不畅；,血流下降和体外循环凝血；,管路连接不良；,气栓；,滤器功能丧失；,液体和电解质失衡,分子,/,溶质运转机理,扩散,/,弥散作用,对流作用,吸附作用,分子,/,溶质运转机理,扩散,/,弥散作用：溶质移动,-,从较高浓度区域 扩散,/,移动到较低浓度区域（透析）,原理与机制,:,小分子物质,物质,英文名称,分子量,氯化钠,Sodium Chloride,58.5,尿素,Urea,60,磷酸,Phosphate Acid,96,肌酐,Creatinine,113,尿酸,Uric Acid,168,葡萄糖,Glucose,180,超滤作用,(,对流,),超滤作用,(,对流,),溶质随水流移动，,“,溶质拖移,”：,在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为“,溶质拖移,”,原理与机制,:,中分子物质,物质,英文名,分子量,多肽,Peptide A,778,维生素,B12,Vitamin B12,1355,菊糖,Inulin,5200,2-,微球蛋白,2-microglobulin,1180,肝素,Heparin,1120,肌球蛋白,Myoglobin,1700,因子,-D,Factor-D,2400,白介素,-1,Interleukin-1,3100,蛋白酶,Pepsin,3500,肿瘤坏死因子,Tumor Necrosis Factor,吸附作用,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,有些膜材料带有吸附特性,:(,例如,AN69,膜,),发生在膜表面的吸附,如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,原理与机制,:,大分子物质,物质,英文名称,分子量,前白蛋,白,Pre-albumin,55000,抗凝血酶原,3,Antithrombin 3,65000,白蛋白,Albumin,66000,血红蛋白,Hemoglobin,68000,凝血酶原,Prothrombin,68000,转铁蛋白,Transferrin,76500,免疫球蛋白,G,IgG,160000,纤维蛋白原,Fibrinnogen,341000,纤维连接蛋白,Fibronectin(dimer),450000,连续性（动）静脉,-,静脉血液滤过,(,CAVH/,CVVH),连续性动（静）,-,静脉血液透析,(CAVHD/CVVHD),连续性动（静）,-,静脉血液透析滤过,(CAVHDF/CVVHDF,）,缓慢连续性超滤,(slow continuous ultrafiltration,，,SCUF),连续性高通量透析,(continuous high flux dialysis,，,CHFD),高容量血液滤过,(high volume hemofiltration,，,HVHF),目前所有的,A-V,方式基本淘汰，而多采用,V-V,方式,连续性血浆滤过吸附,(continuous plasma filtration absorption,，,CPFA),生物人工肾小管,-,RAD,(renal tubule assist device),体外人工肝,ELAD,(extracorporeal liver assist device),血液滤过,正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。,血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。,清除炎性介质,血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,三聚体，分子量为,54,000Da,）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为,30,000Da,）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。,原理,:CAVH,是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为,8.0,12kPa(60-90 mmHg),时，血流量可达,50,100 ml,min,，以对流的方式清除体内大、中、小分子物质,(,包括电解质,),和水份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,1.CAVH,置换液,动脉端,静脉端,血滤器,CAVH,连接模式图,滤过液,肝素泵,取样口,标准,应用高通量血液滤过器,血流量,(Qb),：,50-100 ml,min,超滤率,(Qf),：,8-12 ml,min,补充置换液,CAVH,每天可超滤,1218L,的液体，相当于肾小球滤过率,812ml,min,。其原理与血液滤过,(HF),相似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比,HD,、,HF,前进一步，故较接近于肾小球的功能。,技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在,12,18 L,d,，假设尿素的筛选系数为,1,0,，尿素清除量也不会超过,18 L,24h,。,原理,CVVH,清除溶质的原理与,CAVH,相同，不同之处是采用中心静脉,(,颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉,),留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。,2.CVVH,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH,连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,标准,应用高通量血液滤过器,中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路,借助血泵驱动血液循环,Qb,：,100 180 ml,min,，,Qf:1000 ml,hr,补充置换液,4500ml/hr,特点：,CVVH,采用静脉,静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉,静脉血液滤过,(PACVVH),。,CVVH,血流量可达,100,180 ml/min,，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达,36 L/d,。用前稀释法时，,CAVH,置换液可增加到,48,108 L/d,。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质清除量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，但肝素用量明显减少。,原理,CAVHD/CVVHD,溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。当透析液流量为,15 ml,min,可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从,CAVH,的,9.5 ml,min,增加至,23 ml,min,，当透析液流量增加至,50 ml,min,左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过,30 ml/min,（,2000 ml/hr,）。,3.CAVHD/CVVHD,透析液,动脉,(CAVHD),静脉,(CVVHD),静脉端,滤出液,血滤器,血泵,透析液,CAVHD/CVVHD,连接模式图,CAVHD,应用低通量透析器；,透析液逆向输入；,Qb,：,50-100 ml,min,；,Qf,：,1,3 ml,min,；,透析液流量,(Qd),：,10,20ml,min,。,CVVHD,应用低通量透析器；,静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,透析液逆向输入；,借助血泵驱动血液循环；,Qb:50,180ml/min,；,Qf,：,1000 ml/hr,；,Qd,：,4500 ml/hr,。,CAVHD/CVVHD,比,CAVH/CVVH,有两大优点：,能更多地清除小分子物质（弥散），对于重症,ARF,或伴有,MODS,者，可以维持血浆,BUN,在,25mmol/L,以下；,每小时置换液量减少。,原理：,CAVHDF/CVVHDF,也是在,CAVH/CVVH,的基础上发展起来的，加上透析以弥补,CAVH,对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加,40,4.CAVHDF/CVVHDF,动脉,(CAVHDF),静脉,(CVVHDF,),静脉端,滤出液,血滤器,泵,CAVHDF/CVVHDF,模式图,置换液,透析液,标准,CAVHDF,应用高通量滤器；,补充置换液；透析液逆向输入；,Qb:50,180 ml,min,；,Qf,：,28 ml,min,；,Qd,：,10-20 ml/min,。,CVVHDF特点,静脉留置单针双腔导管建立血管通路；,借助血泵驱动血液循环；,Qb:100,180 ml,min,；,Qf:1000 ml,hr,；,Qd,：,2500ml,hr;Qr:2000ml/hr,前稀释,降低血液浓度，减少凝血发生。,废液化学检测数据不能正确代表真正血浆离子成份。,后稀释,血液浓度高，易发凝血,(,使用抗凝剂如肝素,),滤出液化学检测数据反应真正血浆离子成分,原理：,SCUF,主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。,SCUF,分为两种类型：,动,静脉缓慢连续性超滤,(A,VSCUF),；,静脉,静脉缓慢连续性超滤,(V,VSCUF),。,5.SCUF,缓慢连续性超滤,(SCUF),动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF,模式图,A-V SCUF ,应用低通量透析器；,Qb:50,100ml,min,；,Qf:2,6 ml,min,。,V,V SCUF ,应用低通量透析器；,Qb:50,200 ml,min,；,Qf:2-8 ml,min,。,早年,SCUF,采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。,SCUF,中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。,四、,CRRT,的临床应用,CRRT,在重症,ARF,中的应用,传统的透析,治疗可以迅速清除溶质和水，故容,易导致低血压,；而低血压可能,加重肾脏损伤,，延长急性肾功能衰竭恢复的时间。,CRRT,可,缓慢和等渗性去除液体,，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能,保持血流动力学的稳定,，使末梢血管阻力和心输出量增加，改善心血管功能，并且溶质清除率高、营养改善好并能清除细胞因子。,CRRT,时血浆渗透压缓慢下降，可以,防止透析失衡综合征,。由于血流动力学稳定，可以进一步保证脑灌注。,这是,CRRT,独特的优点，为治疗重症,ARF,开辟了广阔的前景，,ARF,伴多脏器功能衰竭者的最理想的治疗方式,严重全身炎症反应综合征,SIRS,是,机体炎性细胞,被某种损害因子过,度激活后产生大量的炎性介质,，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种综合征，是,MODS,的中间过程，,MODS,是,SIRS,发展过程中最严重的阶段,。,SIRS,时各种炎性介质对局部与全身,血管张力及通透性产生,显著,影响,，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终,导致机体发生不可逆性休克及,MODS,等,，其中一般最易受累的是肺，可发生急性肺损伤和,ARDS,。,CRRT,具有强大的,对流作用,，可,有效地清除大量的中分子物质,，其中包括相当数量的炎性介质，从而对,SIRS,的病程产生积极有益的影响。,全身炎症反应综合症与全身性感染是,CRRT,最常见的,非肾性适应症,，可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。,除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,三聚体，分子量为,54 000D,）以外，,大多数炎性介质都可被,高通量滤过膜以对流的方式,清除,（高通量滤过膜的截留分子量为,30 000D,）。,炎性介质清除的另一重要机制是,血滤膜对炎性介质的吸附作用,。,急性呼吸窘迫综合征,以进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎陷和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，称之为,ARDS,，,是临床病死率极高的危重病,，其共同,基础是肺泡,-,毛细血管的急性损伤，病理实质上是肺间质水肿，,是,SIRS,的一部分。,炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。,ARDS,的严重的心肌抑制作用和循环衰竭也与补体活化有关。,CRRT,治疗,ARDS,的可能机制：,清除炎性介质，从而明显改善肺氧合；,CRRT,中的低温，可使,ARDS,患者减少氧耗，使,CO,2,产生减少；,CRRT,置换液中补充碳酸氢盐，可使,CO,2,产生减少，有助于减轻高碳酸血症。,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关。氧自由基、血小板活化因子,(PAF),、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。,这些炎性介质进入血液激活中性粒细胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。所以采用,CRRT,清除有关炎性介质也许能减轻或阻止其对组织脏器的损伤。,充血性心力衰竭,(CHF),充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床上以,组织血液灌流不足以及肺循环淤血和,(,或,),体循环淤血,为主要特征的一种综合征。,CRRT,允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。静脉水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。,VVSCUF,的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。,总之，对于常规治疗无效的,CHF,患者以及准备接受心脏移植的患者，,CRRT,不失为一个良好的治疗方法。,挤压综合征,横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清,CPK,、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。,对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者予以血液滤过清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为,17KD,，容易通过滤过膜。,血液滤过有利于清除血中肌红蛋白是肯定的，挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。同时加强营养支持、纠正体液平衡紊乱、及时清除挤压坏死组织、纠正高钾血症等也是治疗成功的关键。,肝功能衰竭,暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。,理论上说，血液净化治疗可望清除细胞因子和炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。,CRRT,短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。,肿瘤溶解综合症：,可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，,CRRT,主要用于重症病人。,高热：,重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行,CRRT,治疗。,严重的水、电解质、酸碱失衡：,严重水钠潴留伴明显的器官水肿：,CRRT,可平稳而有效地清除水钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能；重度血钠异常（,160mmol/L,）；高钾血症（,6.5mmol/L,）；重度酸中毒（,PH7.1,）。,乳酸酸中毒：,是严重休克的代谢标志，近年来已不断地有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行,CRRT,治疗严重乳酸中毒成功的报道。,治疗前景,CRRT,是治疗学的一项突破性进展，已成为治疗重症,ARF,的主要方法,其应用范围已从肾脏疾病扩展到,SIRS,、,ARDS,、,MODS,、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景。,CRRT,的主要优势是能精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗，直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。,对药物的影响,CRRT,选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量,30 KD,的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、,5-,氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高。药物过量：,CRRT,对药物的清除效率与下列因素有关,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。,1,、普通肝素,2,、低分子肝素,3,、前列腺素,4,、枸橼酸钠,5,、体外肝素化,6,、无肝素法,7,、其他,五、抗凝剂的应用,1,、全身肝素化抗凝法,肝素抗凝仍是,CRRT,中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量,=100u,体重,(kg),，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量的,2/3,，剩余的,1/3,在以后,4h,的透析过程中注入，但在透析结束前,30,分钟不再追加。,常用剂量为首次剂量予,20 U,kg,；维持量为,515 U,(kgh),或,500 U,h,，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。,定时监测凝血时间,抗凝剂应用,2,、低分子肝素法,低分子肝素,(LMWHs),是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用,(,阻断,Xa,因子,),和较弱的致出血作用,(,阻断,IIa,因子，由,PTT,反应,),，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。,LMWHs,首剂静注,(,抗,Xs,活性,)15-20U/kg,，追加,7.5-10U/(kgh),。依据抗,Xa,因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间,(PTT),对调整,LMWHs,剂量无帮助。,LMWHs,的缺点为半衰期较普通肝素长,2,倍，价格较贵。,抗凝剂应用,3,、局部枸橼酸盐抗凝法,大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠,(,速度为血流量的,3,7,),，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠,(117 mmol,L),，无碱基及无钙透析液。,该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达,26,，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于,CAVHD,、,CVVHD,、,CAVHDF,及,CVVHDF,。,抗凝剂应用,血滤器,动脉端,静脉端,4%,枸橼酸钠,170ml/min,置换液,0.9%,盐水,无碱、无钙透析液,Na=117,K=4,Mg=0.75,Cl=122.5mmol/L,1000ml/hr,Ca=2mmol/L,40ml/hr,枸橼酸钠抗凝,CAVHD,示意图,抗凝方法优点 不足 功效监测指标,肝素 抗凝效果好出血、血小板减少症 良好,PTT/ACT,低分子肝素 降低血小板减少症出血 良好抗,Xa,活性,局部肝素化 减少出血 良好,PTT/ACT,鱼精蛋白中和,枸橼酸 出血危险性最小 代谢失调 特好,PTT/ACT,需特殊透析液,前列腺环素 降低出血危险 严重高血压 不足血栓弹力图,无抗凝 无出血危险 滤过膜凝血 不足,定时盐水冲洗,CRRT,治疗时体外循环的各种抗凝方法及其特点,六、,CRRT,治疗时的代谢问题,CRRT,治疗会给机体的代谢带来一些负面影响，应用前要对这些问题有足够的认识。,1,热量的丢失：,虽然大多数新型,CRRT,操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减，从而可导致体温的下降。影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。所以在计算病人的能量平衡时，,CRRT,带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入。,2,糖平衡：,在急性病理状态下，病人对葡萄糖的利用能力降低，无糖置换液的应用并不能改善病人对葡萄糖的利用，每日可丢失葡萄糖,40-80,克，这将进一步激活体内糖异生机制，从而进一步加重了蛋白质的分解；,CRRT,替代液的葡萄糖浓度应在,100-180mg/dl,之间。,3,氨基酸的丢失：,由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为,145D,）,其筛漏系数接近,1,，在进行后稀释的,CVVH,治疗时，每超滤,1,升液体将丢失氨基酸,0.25,克，在进行持续血液透析时，其丢失量更大。为了补偿,CRRT,治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加,0.2g/kg,。,4,多肽与短链蛋白质的丢失,：目前所用血液滤过膜的截留分子量大多在,20 000-40 000Da,。,CRRT,对儿茶酚胺、胰岛素影响小，因为这两种激素在体内有很高的更新率。在进行持续血液滤过治疗时，每升超滤液丢失蛋白约,60mg,，因此每日丢失蛋白约为,1.2-7.5g,。,5,电解质紊乱：,大多数用于,CRRT,的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导致低钙血症。,6,微量营养素：,水溶性维生素如,Vit C,、,Vit B1,在,CRRT,治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，,CRRT,对它们的清除可忽略不计。,置换液使用,置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但,MODS,及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。,强调个体化，取决于病人情况和治疗方式，无固定模式！,六、,CRRT,的血管通路,1,、临时性血管通路,2,、动静脉瘘管,临时性血管通路,适应症 主要用于急诊抢救。急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭尚未形成有功能的动,-,静脉内瘘；急性中毒；血浆置换术；多脏器功能衰竭行,CRRT,方法：中心静脉插管是最广泛被使用的方法。导管为双腔，多为同轴双腔，静脉孔在远端，动脉孔在静脉孔近端,2-3cm,处侧方。体外血液循环依靠血泵驱动，即所谓静脉,-,静脉的模式，可提供体外循环血流量,300-400ml/min,，再循环分数少于,10%,选用静脉,股静脉：插入容易，安全并发症少。最适用于因肺水肿不能平卧；仅需,1-2,次治疗的患者；存在严重呼吸系统疾病；重症；儿童。其缺点是患者不适，下地活动受限，易污染。但多家报道其感染率并不增高。,颈内静脉：可保持较长一段时期，反复使用。技术熟练的医师喜爱选用。导管长度，右侧,15cm,，左侧需,15-20 cm,。,锁骨下静脉：并发症较多，较少用。,并发症：,早期主要为出血；晚期主要为感染和血栓形成。单纯皮肤出口处感染使用抗菌素即有效；扩散至隧道或全身，则必须同时拔除插管方可见效。,七、病人护理与观察,1,、生命体征；,2,、出血情况；,3,、管路凝血情况；,4,、超滤量和透析量的观察记录；,5,、透析器或血滤器的更换。,CBP,病人监测,连续监测：,心电图,体温,观察病人,体外循环,每小时监测,：,CVP,RR,体液平衡,每日两次监测,电解质,血糖,凝血指标,血常规,每日一次监测,：,肾功能,肝功能,ACT,常规监测,：,用药,微生物,每周监测,：,微量成分,血脂,1,、,CRRT,作为一种侵入性的治疗，可引起,血管通路相关的并发症,。,2,、,CRRT,治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应,调整抗生素剂量,，以,达到有效血药浓度,（包括一些特殊治疗药物，如甲强龙等免疫抑制剂的使用时机或必要补充）。,3,、,CRRT,治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中,有可能导致出血或血小板减少,。,4.,营养支持：根据患者情况补充糖、脂肪、氨基酸等。,临床注意点,CRRT,对危重症患者来说是一个基本的治疗工具,与机械通气和营养支持同样重要，临床医师应关注危重症患者疾病整个过程的动态变化，不应局限于某个阶段，力求早期诊断。,危重症患者理想的治疗措施仍是预防、早期干预疾病的发展,谢谢聆听,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,