土地整理施工单位专用表格样本.doc

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附件1 施工单位用表( A类表)
A1
施工组织设计\施工方案报审表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________(项目监理机构):

我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计\施工方案的编制, 请予以审查。
附: 工程施工组织设计\施工方案

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审核结论: □同意 □修改后再报

项目监理机构( 盖章) : 监理工程师( 签字) : 年 月 日

总监理工程师(签字): 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A2
施工进度计划报审表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________________(项目监理机构):

　现报上 施工进度计划, 请予以审查和批准。

附件: 1．□ 施工进度计划(说明、 图表、 工程量、 工作量、 资源配备)
______份

2．□

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审核结论: □同意 □修改后再报

项目监理机构( 盖章) : 监理工程师( 签字) : 年 月 日

总监理工程师(签字): 年 月 日
注: 1、 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
2、 总进度计划必须由总监签字。
A3
工程开工报审表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________(项目监理机构):

我方承担的 工程, 已完成了以下各项工作, 具备了开工/复工条件, 计划于_____年____月___日开工, 请审批。

已完成报审的条件有:

1． □ 工程施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)

2．□ 施工测量放线

3．□ 主要人员、 材料、 设备进场

4．□ 施工现场道路、 水、 电、 通讯等已达到开工条件

5．□

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审核结论: □同意 □不同意

监理工程师(签字): 年 月 日
项目监理机构名称( 盖章) : 总监理工程师(签字): 年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A4
工程复工申请表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________(项目监理机构):
我方承担的 工程, 接到暂停施工通知( 编号: ) 后, 已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除, 复工准备工作业已就绪, 特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。

附件: 具备复工条件的情况说明。

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日

审核意见:

审核结论: □同意 □不同意

监理工程师(签字): 年 月 日
项目监理机构名称( 盖章) : 总监理工程师(签字): 年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A5
分包单位报审表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致_________________________(项目监理机构):

经考察, 我方拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力的__________________(分包单位名称), 能够保证本工程项目按合同约定进行施工。分包后, 我方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。

附:
1． □ 分包单位资质材料

2．□ 分包单位人力组织

分包工程名称(部位)
单位
工程数量
其它说明

承包单位名称(盖章): 项目经理(签字):
年 月 日

项目监理机构审核意见:

项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):

年 月 日

项目承担单位或项目实施单位审查意见:

项目承担单位或项目实施单位(盖章):
负责人(签字):

年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位、 分包单位各存一份。
A6
施 工 测 量 报 验 表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致____________________( 项目监理机构) :

我方已完成(部位)________________________________________(内容)_________________________________________________________________

的测量放线, 经自检合格, 请予核验。

附件: 1．□ 测量的依据材料_________页

2．□ 测量成果表________页

测量员(签字):

复核人(签字):

承包单位名称( 盖章) : 技术负责人(签字):
年 月 日
核验意见:

核验结论: □合格 □纠错后重报

监理单位名称: 监理工程师(签字):

年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A7
材料/构配件/设备进场报验表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录, 经我方检验符合设计、 规范及合同要求, 请予以批准使用。
名 称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位

附件:
1．□ 出厂合格证 　　　 页
2．□ 厂家质量检验报告 页
3．□ 厂家质量保证书 页
4．□ 进场检查记录 页
5．□ 进场复试报告 页
6．□
承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日

审核意见:

审核结论: □同意 □补报资料　□重新检验 □退场

项目监理机构: 监理工程师(签字):
年 月 日

注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A8
工序质量报验表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________________(项目监理机构):
　 现我方已完成_____________( 分部工程) 的 ( 单元工程及工序名称)
工序, 经我方检验符合设计、 规范要求, 请予以验收。

附件:
1．□ 工序质量评定表 ____页

2．□ 其它 ____页

3．□ ____页

承包单位名称: 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审核结论: □合格 □不合格

项目监理机构名称( 盖章) : 监理工程师(签字):
年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A9
单元工程质量报验表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________________(项目监理机构):
现我方已完成_____________( 分部工程) 的 ( 单元工程) 工程, 经我方检验符合设计、 规范要求, 请予以验收。

附件:
1．□ 单元工程质量评定表 ____页

2．□ 其它 ____页

3．□ ____页

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审核结论: □合格 □不合格

项目监理机构名称( 盖章) : 监理工程师(签字):
年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A10
分部工程质量报验表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________________(监理机构):
现我方已完成_____________ ( 单位工程) 的 ( 分部工程) 工程, 经我方检验符合设计、 规范要求, 请予以验收。

附件:
1．□ 分部工程质量评定表 ____页

2．□ 原材料\构配件\工程设备进场报验资料 ____页

3．□ 施工试验资料 ____页

4．□ 其它

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审查结论: □合格 □不合格

项目监理机构名称( 盖章) : 总监理工程师(签字): 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。

A11
单位工程质量报验表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________________(监理机构):
现我方已完成_____________ ( 单项工程) 的 ( 单位工程) 工程, 经我方检验符合设计、 规范要求, 请予以验收。

附件:
1．□ 单位工程质量评定表 ____页

2．□ 原材料\构配件\工程设备进场报验资料 ____页

3．□ 施工试验资料 ____页

4．□ 其它

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审核结论: □合格 □不合格

项目监理机构名称( 盖章) : 总监理工程师(签字): 年 月 日
项目承担单位或项目实施单位意见:

项目承担单位或
项目实施单位名称( 盖章) : 单位负责人(签字): 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。

A12
单项工程质量报验表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________________(监理机构):
现我方已完成_____________ ( 合同项目名称) 的 ( 单项工程) 工程, 经我方检验符合设计、 规范要求, 请予以验收。

附件:
1．□ 单项工程质量评定表 ____页

2．□ 原材料\构配件\工程设备进场报验资料 ____页

3．□ 施工试验资料 ____页

4．□ 其它

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

审查结论: □合格 □不合格

项目监理机构名称( 盖章) : 总监理工程师(签字): 年 月 日
项目承担单位或项目实施单位意见:

项目承担单位或
项目实施单位名称( 盖章) : 单位负责人(签字): 年 月 日
同级国土资源行政主管部门意见:

同级国土资源行政主管部门名称( 盖章) : 单位负责人(签字):
年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A13
工程计量报验单
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致 ( 项目监理机构) :

我方已按承包合同约定, 完成了以下工程的施工, 其工程质量已经检验合格, 并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果, 请予核准。

序号
项目名称
单位
申报量
核准量
备注

附件: 1. 计算简图及说明
2.工程量量测资料
3.
承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
审核意见:

项目监理机构( 盖章) : 监理工程师: 年 月 日
审查意见:

项目承担单位或
项目实施单位( 盖章) : 负责人(签字):
年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。工程变更项目应单列注明。

A14
计日工工程量签证单
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________________( 项目监理机构) :
我方已按要求完成______________________( 工程内容) 的计日工工作, 现申报计日工工程量, 请予以审核。

附件:

1．□计日工工作通知 　 　　____页

2．□计日工现场签认凭证　 ____页

3. □ 　　　　 ____页

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日

项目监理机构审核意见:

监理工程师(签字):

年 月 日

项目承担单位或项目实施单位审查意见:

负责人(签字):

年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A15
月工、 料、 机动态表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

人
工
工种

其它
合计
人数

持证人数

主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量

主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数 量

附件:

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 填报截止日期为每月25日, 项目承担单位或项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
A16
工程款支付申请表
编号:
工程名称

致: ( 项目监理机构)

我方已完成了 工作, 按承包合同的规定, 项目承担单位( 或项目实施单位) 应在 年 月 日前支付该项工程款共计:

( 大写) , ( 小写) ,

现报上 工程款支付申请表, 请予以审查并开具工程款支付证书。

附件: 1.工程计量报验单 2.其它

承包单位名称( 盖章) : 项目经理( 签字) : 年 月 日

序号
项目名称
单位
合同
工程量
单价
已累计完成工程量
已累计支付工程款
申报数
核定数
数量
合价( 元)
数量
合价( 元)

经监理机构审核, 本次核定金额为( 大写) ( 小写)

自开工至本次申报前累计核定价款( 大写) ( 小写)

项目监理机构名称( 盖章) :

监理工程师( 签字) : 总监理工程师( 签字) :

年 月 日 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。项目名称填写时应按照工程量清单顺序依次填写, 工程变更项目应单列注明。
A17 工程预付款支付申请表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________(项目监理机构):

我方承担的 工程, 依据承包合同约定, 已具备工程预付款支付条件, 现申请支付第 次工程预付款:
金额为( 大写) ( 小写) 请审批。
附件:

2． □ 已具备的条件

2．□ 计算结果及依据

3．□

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字): 年 月 日
审核意见:

审批结论: □同意 □不同意

项目监理机构名称: ( 盖章) 总监理工程师(签字): 年 月 日

项目承担单位或项目实施单位意见:

项目承担单位或
项目实施单位: ( 盖章) 单位负责人: ( 签名) 年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。

A18
　　　　　　　　　 工程延期报审表
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致________________________________(项目监理机构):

根据合同条款_____条的规定, 由于__________________的原因, 申请工程延期, 合同竣工日期由 延长至 。请批准。

附: 1、 □ 工程延期的依据及工期计算 页
2、 □ 证明材料 页
3、 □

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日

审核意见:

□ 同意工期延长_________日历天。竣工日期( 包括已指令延长的工期) 从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
□ 不同意延长工期, 请按约定竣工日期组织施工。

总监理工程师( 签字) : 年 月 日

项目承担单位或项目实施单位审查意见:

负责人( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A19
　　　　　　　　　 监理通知回复单
编号: ( 标段号—单位简称—序号)
工程名称

致___________________________( 项目监理机构) :

我方接到第( )号监理通知后, 已按要求完成了______________________________________________________________________工作, 特此回复, 请予以复查。

详细内容:

承包单位名称( 盖章) : 项目经理(签字):
年 月 日
复查意见:

项目监理机构名称: 总监理工程师\监理工程师(签字):
年 月 日
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或项目实施单位、 项目监理机构、 承包单位各存一份。
A20
　　　　　　　　　 竣工移交证书 编号:
工程名称

致____________________________( 项目承担单位或其委托的项目实施单位) :

兹证明承包单位____________________________________________施工的_____________________________________工程, 已按承包合同的要求完成, 并验收合格, 即日起该工程移交你单位。本工程的实际完工之日为 年 月 日, 并从此日开始工程进入保修期。

附件:
□ 工程验收记录
□ 尾工项目清单

总监理工程师( 签字)

年 月 日

监理单位( 章)

年 月 日

项目经理( 签字)

年 月 日

承包单位( 章)

年 月 日
项目承担单位或其委托的项目实施单位代表( 签字)

年 月 日

项目承担单位或其委托的项目实施单位( 章)

年 月 日
注: 本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。