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第一册项目管理用表

102

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北京至乌鲁木齐高速公路山西段

质量保证资料编制办法

第一册 工程管理用表

京乌高速公路山西段总监办

管理用表目录

序号
表格
编号
表 格 名 称
页次
1
GL-01
合同段开工申请批复单
1
2
GL-02
施工组织设计报批单
2
3
GL-03
专项施工方案报批单
3
4
GL-04
测量成果审批单
4
5
GL-05
单位、 分部、 分项工程划分审批单
5
6
GL-06
图纸会审记录
6
7
GL-07
总体进度计划报审表
7
8
GL-08
月度进度计划报审表
8
9
GL-09
首件工程开工申请批复单
10
10
GL-10
首件工程认证审批单
11
11
GL-11
分项/分部工程开工申请批复单
12
12
GL-12
工程分包报审表
13
13
GL-13
施工放样报告单
14
14
GL-14
材料进场报验单
15
15
GL-15
材料合格签认单
16
16
GL-16
标准试验审批表
17
17
GL-17
苗木进场报验单
18
18
GL-18
施工设备进场报验单
19
19
GL-19
特种作业人员进场签认单
20
20
GL-20
安装设备/构配件进场报验单
21
管理用表目录

序号
表格
编号
表 格 名 称
页次
21
GL-21
检验申请批复单
22
22
GL-22
中间交工证书
23
23
GL-23
分项工程分期计量质量认可书
24
24
GL-24
监理指令执行情况报告单
25
25
GL-25
复工申请单
26
26
GL-26
索赔申请单
27
27
GL-27
索赔时间、 金额审批表
28
28
GL-28
工程缺陷责任期终止证书
29
29
GL-29
工程质量事故处理报告单
30
30
GL-30
工程开工令
31
31
GL-31
监理指令单
32
32
GL-32
工程暂时停工指令
33
33
GL-33
复工指令
34
34
GL-34
工程变更令
35
35
GL-35
工地会议纪要
36
36
GL-36
会议签到表
37
37
GL-37-1
总监理工程师日志
38
38
GL-37-2
驻地监理工程师日志
40
39
GL-37-3
监理日志
42
40
GL-38
旁站记录
45
管理用表目录

序号
表格
编号
表 格 名 称
页次
41
GL-39
巡视记录
46
42
GL-40-1
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
47
43
GL-40-2
公路建设项目法人工程质量责任登记表
48
44
GL-40-3
公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表
49
45
GL-40-4
公路建设项目设计单位工程质量责任登记表
50
46
GL-40-5
公路建设项目施工单位工程质量责任登记表
51
47
GL-40-6
公路建设项目监理单位工程质量责任登记表
52
48
GL-40-7
公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表
53
49
GL-40-8
公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表
54
50
GL-41
监理月报
55
51
GL-42
变更申报表
72
-
84

GL-01
合同段开工申请批复单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师:
由我部承建的 高速公路 合同段K + ～K + 段
工程, 根据合同要求, 施工准备工作已经完毕, 且《实施性总体施工组织设计》已于 年 月 日被批准, 具备了总体工程开工条件, 计划于 年 月 日开工, 年 月 日完工。现申请本合同段工程正式开工, 请予批准。
附件: 总体工程开工报告
项目经理: ( 盖章) 年 月 日
审 批 内 容
□临建情况 □施工组织设计 □工料机准备
□图纸及拆迁 □质保体系 □安保体系
□安全环保措施 □工地试验室建设及其验收情况
路基( 路面) 监理工程师意见:

签字: 年 月 日
桥梁监理工程师意见:

签字: 年 月 日
隧道( 交安、 绿化、 机电) 监理工程师意见:

签字: 年 月 日
试验监理工程师意见:

签字: 年 月 日
测量监理工程师意见:

签字: 年 月 日
安全、 环保监理工程师意见:

签字: 年 月 日
驻地监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
总监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
本表及其附件一式三份, 承包人、 总监办和建设单位各存一份。

GL-02
施工组织设计报批单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师:
由我部承担施工的 工程的实施性总体施工组织设计业已编制完毕, 请予以审批。
附件: 实施性施工组织设计
1、 工程概况及施工特点分析;
2、 施工总体目标;
3、 施工准备情况( 三通一平、 图纸会审、 测量放样、 技术交底、 人机材的配备等) ;
4、 施工方案( 包括项目应急救援抢险方案、 临时用电方案) ;
5、 施工总体进度计划( 网络图／横道图) ;
6、 各项资源配置计划( 材料、 设备、 人员、 资金等) ;
7、 施工平面图设计;
8、 影响工期的重点、 难点、 关键点工程的施工措施等;
9、 质量、 安全、 环保等保证体系;
10、 安全技术措施;
11、 安全、 环保应急预案。
项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
专业监理工程师审查意见:

签字: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师审查意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
总监理工程师审批意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
本表一式三份, 建设单位、 总监办、 承包人各一份。

GL-03
专项施工方案报批单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师:
由我部承担施工的 工程的专项施工方案业已编制完毕, 请予以审批。
附件: 专项施工方案
1、 编制说明及依据
2、 工程概况
3、 施工计划
4、 安全施工方案( 包括安全验算)
5、 安全保证措施
6、 文明施工措施
7、 劳动力计划
项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
专业监理工程师审查意见:

签字: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师审查意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
总监理工程师审批意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
本表及其附件一式三份, 承包人、 总监办和建设单位各存一份。

GL-04
测量成果审批单

施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师:
我部已对 工程原始基准点、 基准线和基准高程( 或原始地面线) 进行复测, 现将复测成果上报, 请予以审批。
附件: 测量成果报告

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日

测量监理工程师: 日期: 年 月 日

驻地监理工程师( 盖章) : 日期: 年 月 日

测量监理工程师: 日期: 年 月 日

总监理工程师( 盖章) : 日期: 年 月 日

GL-05
单位、 分部、 分项工程划分审批单
施工单位: 山西远方路桥( 集团) 有限责任公司 合同段号: LJ2
监理单位: 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 编 号:
致监理工程师:
由我部承建的 京乌高速公路山西段路基、 桥涵第二合同段 工程, 单位、 分部、 分项的划分已完成, 请予以审批。
附件: 单位、 分部、 分项工程划分统计表

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
专业监理工程师意见:

签字: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师意见:

签字( 盖章) : 日期: 年 月 日
本表一式三份, 承包人一份, 并报总监办和建设单位备案。

GL-06
图纸会审记录
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
工程名称

开工项目桩号及部位

项次
项目
图号
存在问题

施工单位审核意见:

技术负责人: ( 盖章) 日期: 年 月 日

专业监理工程师: 日期: 年 月 日

驻地监理工程师: ( 盖章) 日期: 年 月 日
本表一式三份, 承包人、 总监办和建设单位各存一份。

GL-07
总体进度计划报审表

施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师 :
现提交 工程总体进度计划, 请予以审查。
附件: 1、 总体进度计划编制说明
2、 进度计划网络图
3、 资金流量S曲线图

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
专业监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
驻地监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
总监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
本表及其附件一式三份, 承包人、 总监办和建设单位各存一份。

GL-08
月度进度计划报审表
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师 :
现提交 工程 月份进度计划, 请予以审查。
附件: 1、 月度进度计划编制说明
2、 月份施工进度计划表
3、 资金流量S曲线图

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
专业监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
驻地监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
施工单位呈报两份, 审查批复后总监办留一份, 退施工单位一份。

月份施工进度计划表
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
(自 年 月 日至 年 月 日止)
序号
项 目 名 称
单位
总工程量
已完成量
本月计划
上旬计划工程量
中旬计划工程量
下旬计划工程量
本月计划完成起止桩号( 或地点)
备 注
工程量
比率%

承包人: 填表人: 填表日期: 年 月 日

GL-09
首件工程开工申请批复单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师:

首件工程已具备开工
条件, 现申请开工。

附件: _________________________首件工程开工报告
1、 施工放样报验单
2、 工程技术交底卡
3、 安全环保交底卡
4、 机械设备进场签认单
5、 材料进场报验单
6、 施工方案

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
驻地监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
总监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
施工单位呈报二份, 审查批复后总监办留一份, 退施工单位一份。
GL-10
首件工程认证审批单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
首件工程名称

施工日期

检查日期

附件: 首件工程认证报告
1、 首件工程施工总结;
2、 工程质量检验评定表;
3、 监理抽检资料;
4、 施工单位自检资料;
5、 首件工程施工组织设计。

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
专业监理工程师意见:

签字: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
总监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
本表及其一式三份, 承包人、 总监办和建设单位各存一份。

GL-11
分项/分部工程开工申请批复单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
开工项目:
桩 号:
计划开工日期:
计划完工日期:
施工负责人( 签字) : 年 月 日
质检负责人( 签字) : 年 月 日
附件: _________________________分项( 分部) 工程开工报告
1、 分项工程概况;
2、 施工方案及主要工艺;
3、 质量、 安全、 环保措施;
4、 进度计划;
5、 质量控制指标及试验检测项目、 频率和方法;
6、 人员配备及特种作业人员进场审批单;
7、 机械设备进场签认单;
8、 原材料及标准试验审批表;
9、 工程交底卡( 技术和安全环保交底) ;
10、 首件工程认证审批单
11、 专项施工方案( 针对危险性较大的工程)

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
专业监理工程师意见:

签字: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
施工单位呈报两份, 审查批复后总监办留一份, 退施工单位一份。
GL-12
工程分包报审表

施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
分包理由:

附件: 分包人资质、 经验、 能力、 质量、 信誉、 财务、 设备、 主要人员经历等。

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
分包单位名称:
分包单位负责人:
项目号
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
占合同总金额
的比例( %)

合计

分包工程开工日期: 年 月 日, 完工日期: 年 月 日。
驻地监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
总监理工程师意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
建设单位意见:

签字: ( 盖章) 日期: 年 月 日
本表及其附件一式三份, 承包人、 总监办和建设单位各存一份。

GL-13
施工放样报告单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致监理工程师:
根据合同要求, 已完成
的施工放样工作, 清单如下, 请予检验。

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
桩号及位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

附件:
□放样记录及示意图
□放样成果自检报告
□控制桩( 点) 的护桩示意图
监理员意见:

签字: 日期: 年 月 日
结论:

测量监理工程师: 日期: 年 月 日
GL-14
材料进场报验单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致试验监理工程师　　　　　　　　　　　:
下列材料经自检试验, 符合技术规范要求, 报请验证, 并准予进场。
附件: 1.材料出厂质量保证书
2.材料自检试验报告
试验工程师: 项目经理: ( 盖章) 年 月 日
材料名称

材料来源、 产地

材料规格

用途( 使用在何工程部位)

施工单位 试 验
试样来源

取样地点、 日期

试验日期、 操作人

试验结果

材料预计进场日期

致( 施工单位) 　　　　　　　　　　:

试验监理工程师 : 日期: 年 月 日

驻地监理工程师: ( 盖章) 日期: 年 月 日
由施工单位呈报二份, 签发后总监办、 施工单位各留一份。
GL-15
材料合格签认单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
材料名称

产 地

材料用途

规格数量

材料批号

试样来源

技术( 设计) 要求及允许值:

自检试验项目及实测值
( 1)
( 2)
( 3)
( 4)
( 5)

试验工程师: 年 月 日
监理抽检试验项目及实测值:
( 1)
( 2)
( 3)
( 4)
( 5)

试验监理: 年 月 日
附件:
附件:

监理意见:

试验监理工程师: 年 月 日
GL-16
标准试验审批表
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:

致( 试验监理工程师) 先生/女士:

经项目部试验工程师和试验监理旁站, 拟用于 工程的 标准试验已完成, 满足技术规范要求, 现予上报, 请审批。
附件: 标准试验报告和记录

试验工程师: 项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日

试验监理工程师: 日期: 年 月 日

驻地监理工程师: ( 盖章) 日期: 年 月 日

总监理工程师: ( 盖章) 日期: 年 月 日
由施工单位呈报二份, 签发后总监办、 施工单位各留一份。
GL-17
苗木进场报验单
施工单位: 合同段号:
监理单位: 编 号:
致( 监理工程师) :
下列苗木已按合同文件及设计图纸要求到达, 报请验收, 并准予进场。
附件: 1、 苗木检疫报告。
2、 发货清单。

项目经理: ( 盖章) 日期: 年 月 日
序
号
类别
树种名称
来源
规格
根系树型
及土球
检疫
单位
进场
数量

致( 承包人) :
以上苗木, 经查验
1． 序号为