泌尿系统总论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五篇 泌尿系统疾病,泌尿系统总论,肾脏结构与生理功能,泌尿系统症状学,诊断思路,肾 脏 解 剖,包膜,实质,皮质,cortex,：,肾小体,髓质,medula：,肾锥体(,8,18,个),肾乳,头,肾盏、肾盂,pelvis,大小：,10,5,2cm,重量：,10,0,14,0克,肾脏结构与功能,肾 单 位,nephron,肾实质：,肾单位、球旁器、间质及血管,肾单位：尿液形成的主要功能单位,肾小体,corpuscle,：肾小球,glomerulus,肾小囊,capsule,肾小管：,近曲小管,proximal tubule,髓袢,Henle,s loop,远曲小管,distal tubule,集合管,collecting duct,肾小球结构与功能,肾小球,血液滤过器,滤过膜：三层,内皮细胞层,70100,nm,窗孔，唾液酸蛋白,基底膜层,内、外疏松层，中间致密层，208,nm,孔径，270350,nm,厚度,上皮细胞层,足突裂孔40,nm，,唾液酸蛋白,基底膜功能,分子半径,1.8,nm,的中性葡聚糖可通过，半径4.2,nm,不能通过。,分子量5,200道尔顿的葡萄糖可通过,17,000道尔顿的肌球蛋白部分通过，69,000 道尔顿的白蛋白不能通过。,内皮细胞，上皮细胞表面被覆唾液蛋白,基底膜内外层为硫酸类肝素，带双向电荷，等电点为4.7，在人体环境,PH7.4,时，必然带负电荷。,肾小管,The Renal Tubule,近曲小管,The proximal tubule：,具有,回吸收功能,：水、,Na,+,、K,+,、Ca,+,、Cl,-,、HCO,3,-,磷酸盐、葡萄糖、氨基酸、尿酸,髓攀,The,loop Henle,：,功能,：水的主动、被动重吸收，浓缩尿液。,肾 小 管,远曲小管,The distal tubule：,特点：,胞膜上有,Na,+,K,+,ATP,酶，管径小，管腔大；对缺血有特殊的敏感性，易致缺血性损伤；,功能：,调节,Na,+,、K,+,、Cl,-,的代谢，酸碱平衡,肾 小 管,连接小管：,分泌钾离子，释放氢离子；胞浆内含有维生素,D,依赖性钙结合蛋白,调节钙离子,集合管,The collect ducts：,功能：,对醛固酮有灵敏反应，调节钠钾平衡；参与重碳酸盐的重吸收,球旁复合体,球旁复合体：球旁细胞，致密斑，球外系膜细胞，,球旁细胞：,位于入球小动脉近肾小体旁，血管壁中膜的平滑肌细胞转变为上皮样细胞，成群分布，内含颗粒，合成及分泌,肾素,。,致密斑：,感受尿液钠浓度，调节肾素分泌，是感受器。,肾脏生理功能,肾小球滤过功能,心排出量5,L/,分，,肾血流量1,L/,分，,肾血浆流量600,ml/,分，,原尿120,ml/,分。肾小球滤过率（,GFR),与,有效滤过压、滤过面积、滤过膜通透性、血流量,有关,肾小管功能,回吸收功能：,钠、葡萄糖、氨基酸、尿酸等,浓缩稀释功能：,回吸收水分,酸碱平衡功能：,近曲小管,泌氢，,Na,+,-H,+,交换,髓袢,HCO,-,3,重吸收,远曲小管,细胞 泌,H,+,，,细胞 分泌,HCO,-,3,、,NH,4,+,的产生,肾小管,-内分泌功能,肾素,血管紧张素,醛固酮系统,1,羟化酶,1，25（,OH）,2,-D3,促红细胞生成素,前列腺素,激肽释放酶,肾脏对代谢废物的排泄,肾小球：,滤过尿素、肌酸、肌酐,肾小管：,排泄有机酸、药物、尿,酸等,肾脏对细胞外液的调节,对渗透压的调节,根据体液渗量浓缩或稀释尿液,受抗利尿激素和肾血流动力学改变调节,对容量的调节,肾小球滤过率（,GFR),改变,改变肾小管重吸收,Na,+,情况,Na,+,是决定细胞外液渗量的主要因素其浓度决定了细胞外液的渗量,肾脏对酸碱平衡的调节,排泌氢离子、重新合成,HCO3,-,排出酸性阴离子,滤过,HCO3,-,的重吸收,肾脏产生激素及其作用,前列腺素族（,PGs)：,增加肾血流量；增加尿钠排泄；调节水代谢,肾素血管紧张素：,增加血管阻力；刺激醛固酮合成；收缩出球小动脉；刺激炎症因子分泌,血管舒缓素、缓激肽系统,1,25(,OH),2,D,3,：,促进钙磷吸收、骨钙化及钙的转运,促红细胞生成素：,促使骨髓红细胞系干系胞增殖和成熟,泌尿系统症状学,泌尿系统症状学,水肿,edema,高血压,hypertension,血尿,hematuria,蛋白尿,proteinurina,贫血,anemia,腰痛,waist pain,排尿异常,micturition,水肿,人体组织间隙有过多的液体积聚-水肿。,肾性水肿常见原因,肾小球滤过率降低，水钠潴留,全身毛细血管通透性改变，体液进入组织间隙,血浆白蛋白水平下降，胶体渗透压下降,有效血容量减少，致醛固酮增多,肾性水肿临床特点,水肿首先发生在组织疏松部位，如眼睑和颜面，晨起明显,病情发展水肿可出现在下肢及全身,水肿部位可移动,常伴有其他肾病征象，如蛋白尿、血尿、高血压等,发病机理,肾炎性水肿：,1）,肾小球滤过率降低，,急性肾炎,肾小球毛细血管狭窄或闭塞，有效滤过面积减少，水钠排除减少，,2）球管失衡，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常，致水钠潴留,3）水钠潴留，血容量增多，毛细血管静水压增高。高血压，心衰，加重水肿。,发病机理,肾病性水肿：,原因：大量蛋白尿，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，,有效血容量减少，,ADH,增加，水分重吸收增加，继发醛固酮增多，钠重吸收增加,鉴别诊断,肝源性水肿,心源性水肿,营养性水肿,黏液性水肿,更年期水肿,特发性水肿,局限性水肿,高血压,Hypertension,肾血管性高血压,病因：,肾动脉本身病变；,肾动脉受压迫,临床特点：,30岁前或50岁以后；高血压急剧恶化；上腹部或肾区可闻及血管杂音；降压效果差；双肾大小有差别，造影可见血管狭窄；血浆肾素活性明显增高,高血压,Hypertension,肾实质性高血压,病因：,任何原发或继发肾脏疾病都可引起高血压,肾性高血压发病机制,容量依赖性高血压,90%的肾性高血压是由于水、钠潴留，血容量扩张所致,肾素依赖性高血压,肾动脉狭窄及10%的肾性高血压是因为肾素血管紧张素醛固酮升高所致,鉴别诊断,肾性高血压,明显蛋白尿、血尿及肾功能损害等表现,原发性高血压肾损害,蛋白尿轻，以肾小管功能损害为主,常伴有眼底等其他部位血管病变,血尿,hemoturia,尿液离心沉淀，镜检,RBC,3/HP，,为镜下血尿；,12,小时尿,Addis,计数5 10,6,每升尿液含有1毫升血液时，呈肉眼血尿。,血尿分类按病因分类,泌尿系统疾病,泌尿外科疾病：,泌尿系统结石、肿瘤、外伤、异物、血管变异，手术损伤，肾下垂，游走肾等。,肾内科疾病：,肾炎，感染、多囊肾，海绵肾，肾动脉血栓形成、栓塞，肾静脉血栓形成，药物作用，运动性血尿，肾乳头坏死，肾皮质坏死，肾结核，遗传性肾炎，薄基底膜肾病。,血尿分类按病因分类,全身性疾病,血液病、风湿病、感染性疾病、心血管疾病,尿路邻近器官疾病,感染或肿瘤,血尿分类定位分类,初段血尿,排尿开始就有血尿,常提示前尿道病变,终末血尿,排尿结束前血尿,提示膀胱颈部、三角区、后尿道或前列腺病变,全程血尿,整个排尿过程均有血尿,肾小球性血尿，如各种肾炎引起的血尿,非肾小球性血尿，如结石、肿瘤等,血尿的诊断程序,全身性疾病病史及临床表现,全身出血性疾病,出凝血指标异常,病史，体检,下腹部或盆腔炎症、肿瘤,临近器官疾病,排除上述情况,泌尿系统疾病,诊断及鉴别诊断,血尿的确立,假阳性血尿,某些食物，药物（利福平，苯妥英钠）、血红蛋白尿、肌红蛋白尿，镜检时无红细胞。,假阴性血尿,见于高比重尿，尿,PH 0.1,g/L。,定位诊断,肾小球性血尿，非肾小球性血尿,尿相差显微镜检查：,畸形红细胞计数 80%，或棘细胞5%，诊断肾小球性血尿，特异性98%。,畸形红细胞发生机理：,1）肾小球基底膜机械性挤压损伤，2）肾小管内渗透压梯度变化。,尿红细胞形态,定位诊断,尿红细胞扫描电镜检查：,尿红细胞容积分布曲线：,蛋白尿-,定义,尿蛋白排泄量超过150,mg/d,称为蛋白尿,蛋白尿-,发生机理,滤过屏障：,肾小球毛细血管基底膜，三层结构。分子量4万道尔顿的小分子物质可以滤过。,电荷屏障：,肾小球滤过膜带有负电荷。,临床分类-,生理性蛋白尿,定义：,健康人暂时性、轻度蛋白尿,特征：,有引起蛋白尿的生理因素。如高热、剧烈运动、寒冷等交感兴奋情况。,量少。一般30mg/dl，Scr2mg/dl),就会发生贫血,肾性贫血-,病因,红细胞生成减少,红细胞生成素减少,毒素抑制骨髓,铁、叶酸缺乏,红细胞破坏增多,毒素如,PTH,可导致红细胞代谢障碍及脆性增加,红细胞丢失增加,尿毒症病人有出血倾向,血液透析导致血液丢失,肾性贫血-,临床,正色素、正细胞性贫血,骨髓象红细胞系统增生近于正常,促红细胞生成素使用后贫血可改善,腰痛,lumbago,由腰椎、腰部肌肉、韧带、脊神经根病变，腹腔、腹膜后、盆腔脏器疾病均可引起腰部疼痛。,外科、内科、神经科、妇科。,肾脏及肾周疾病是腰痛的常见病因之一,肾脏及肾周疾病引起疼痛的压痛点,12肋和脊柱成角处,12肋和腰肌外侧缘成角处,肋缘下、腹直肌和肋骨连接点外侧,上、中、下输尿管点,腰痛的性质,钝痛：,慢性隐痛，见于非感染性疾病，梗阻性肾病，肾盂积水，多囊肾，肾脏肿瘤等。,剧痛：,持续性胀痛，肾周化脓性炎症，肾脓肿，急性肾盂肾炎；肾区压痛及叩痛明显。,腰痛的性质,绞痛：,突然发生的剧烈绞痛，向下放射，伴辗转不安、坐卧不宁，恶心、呕吐。见于尿路不通：肾结石、血块或坏死组织、瘤块阻塞尿道。,酸痛：,刺激性或牵引性疼痛。见于慢性肾炎，肾盂肾炎，肾下垂等。,鉴别诊断,脊椎疾病：,类风湿性脊椎炎，结核性脊椎炎，脊椎外伤，腰椎间盘脱出最常见。,脊椎旁软组织：,腰肌劳损，肌纤维织炎。,脊神经根：,脊髓压迫站症，急性脊髓炎，腰底神经根炎。,腹膜后、盆腔、胰腺病变,。,排尿异常,dysuria,少尿与无尿,oliguria anuria,少尿,400,ml/day，17ml/h，,无尿,50,ml/day，12,小时完全,无尿,。,病因：,（1）肾前性（2）肾性,（3）肾后性,多 尿,多尿 2500,ml/day，,夜尿多750,ml/night，2-3,次/夜,尿崩症 4000,ml/day,多 尿,病因,：肾性尿崩症，中枢性尿崩症，,高渗性多尿：,尿渗透压,血渗透压，糖尿病，高钙血症，高蛋白饮食，高钠血症等。,低渗性多尿：,尿渗透压,血渗透压，加压素不敏感性多尿：肾小管浓缩功能减退，原发性、先天性肾小管病变，继发性肾小管疾病。,加压素敏感性多尿,：中枢性病变，精神性。,尿频、尿急、尿痛,urodynia,膀胱、尿道受刺激,常见于肾盂肾炎，膀胱炎，肾结核，前列腺炎，肾结石合并感染；肿瘤、妊娠压迫尿道；邻近器官组织炎症（结肠炎、子宫炎、阴道炎、阑尾炎）,尿频、尿急、尿痛,膀胱容量减少,膀胱内占位性病变，膀胱挛缩，膀胱壁硬化。尿次增多，每次尿量不多，不伴尿急、尿痛。,膀胱神经功能失调,精神紧张，癔症，表现为尿频，尿急。见于老年人，糖尿病人。,尿潴留,Retention of urine,定义,尿液存于膀胱内不能排出，膀胱内有小至大量残余尿。,尿道梗阻,见于尿道炎症水肿，结石，狭窄，外伤；包皮过长，前列腺肥大，膀胱肿瘤等。,神经因素,糖尿病植物神经病变.,尿失禁,定义,膀胱不能控制排尿功能，尿液不自主流出。,真性尿失禁,尿道括约肌松弛或麻痹，膀胱失去贮尿功能。,假性尿失禁,膀胱过度膨胀，压力增高，尿液溢出。,应力性尿失禁,功能性尿道括约肌松弛。,先天性尿失禁,先天性尿路畸形。,尿流异常 排尿困难,排尿时费力，缓慢，尿呈点滴排出，尿流变细，不均匀，尿流中断，分叉；,见于尿路梗阻，外伤，炎症，结石，异物，肿瘤，前列腺肥大等,白细胞尿,WBC,5,个/,HP，,为异常白细胞尿。,病因：,泌尿系感染，结核、肿瘤、结石、异物、脓肿、间质性肾炎，肾周脓肿等。,白细胞尿,白细胞尿 伴尿路刺激症状,尿菌培养（普通菌、结核菌）,白细胞尿 不伴尿路刺激症状,尿白细胞涂片染色分类,以嗜酸性粒细胞为主,过敏性间质性肾炎,以中性粒细胞为主,急性肾炎、,RPGN,以淋巴性白细胞为主,狼疮性肾炎活动期，,FSGS,管型尿,透明管型,T-H,蛋白组成，正常人可见。剧烈运动、体力劳动、高 烧、肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压、心功能不全可见,颗粒管型,颗粒是血浆蛋白成分，非细胞崩解产物。见于急、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾移植排异反应。,管型尿,细胞管型,1）,红细胞管型,急性肾炎、,RPGN、HUS、,过敏性间质性肾炎，,2）,白细胞管型,急性肾盂肾炎、间质性肾炎、急性肾炎早期，,3）,上皮细胞管型,蜡样管型,见于肾功能不全，淀粉样变性,诊断原则,病因诊断,：原发、继发，,部位诊断,：小球、小管、间质、血管，,肾盂、膀胱、输尿管；,病理诊断,：肾小球系膜、基底膜、上皮 肾小管近曲、远曲、髓袢（变性 坏死,萎缩）,间质渗出、水肿、出血、纤维化 血管硬化、坏死、血栓,功能诊断,：肾小球,Ccr、Cr、BUN,肾小管尿比重、渗透压、尿,PH,值、尿,小分子蛋白,诊断方法、手段,B,超：,双肾大小、外形、位置，结石、肿瘤、畸形、尿路梗阻征象,腹平片,：肾脏大小、外形，阳性结石,静脉肾盂造影,：阴性结石、肾盏肾盂破坏、尿路梗阻、肿瘤,肾图：,单侧肾功能、肾脏形态、位置、血流、功能、梗阻、,CT：,肿瘤,膀胱镜：,炎症、肿瘤、结核,肾血管造影：,血管狭窄，血栓形成。,谢谢,