凝血项目及TEG临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,凝血项目和血栓弹力图的临床应用,目前临床普遍关怀的几种问题：,1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？,2、高凝状态的病人，用什么指标判断？,3、APTT延长，一定是出血风险吗？,4、D-二聚体高，怎么解读？,5、静脉血栓栓塞症的发现与治疗监测,6、低分子肝素治疗与否需要检测,能回答临床问题的重要试验室指标,PTAPTTFIBTT,D-dimerFDP,凝血因子,抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S,狼疮抗凝物,肝素诱导的血小板减少症抗体,血小板汇集试验,抗Xa因子测定,血栓弹力图,血小板,数量：血常规,功能：,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,粘附、汇集在血管破损处，形成白色血栓,释放活性物质，增进血小板汇集，增强血管收缩,增进凝血过程,血块收缩，形成稳固血栓,反应凝血因子含量和功能的试验,常规试验,意义,活化的部分凝血时间,(APTT),内源性凝血功能（筛选）,凝血酶原时间,(PT),外源性凝血功能（筛选）,凝血酶时间,(TT),Fbg,含量和功能、,类肝素,纤维蛋白原,(Fbg),Fbg,含量和功能,其它凝血因子抗原和活性,相应凝血因子含量和功能,血浆纠正试验和抑制物测定,凝血因子抑制物的鉴别,凝血酶原时间,(Prothrombin time,，,PT),国际原则化比值：,(international normalized ratio，INR),INR=PTRISI,口服抗凝药的监测：不一样状况下抗凝治疗规定不一样，一般INR 2-3,国际敏感度指数,（,international sensitivity,index,）,【PT测定临床意义】,外源凝血系统常用的筛选试验,延长：,先天性凝血因子、V、X减少及纤维,蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白原血症),获得性凝血因子缺乏,循环抗凝物质增多等,缩短：,见于高凝状态(DIC初期)及血栓性疾病,INR：监测口服抗凝剂用量的首选指标,一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际原则化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，一直很稳定。,今天到医院检查INR为3.1。临床医师向检查科反应状况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。,案例分析,原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在,当地医院输液头孢菌素类抗生素。,活化部分凝血活酶时间,(APTT),【临床意义】,内源凝血系统常用的筛选试验,延长：见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子、(血友病)血液抗凝物质（凝血因子克制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。,缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗的监测。,凝血酶时间测定（,thrombin time,，,TT,）,临床应用：,1.凝血共同途径的异常抗凝筛检,2.播散性血管性凝血(DIC)的检测,3.反应凝血酶缺乏的指标,4.反应纤维蛋白原缺乏的指标,5.类肝素物质,肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；,Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；,FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；,监测水蛭素/直接凝血酶克制剂；,TT对下列状况敏感：,纤维蛋白原含量测定,(fibrinogen,Fib),临床应用：,1.出血性疾病及血栓性疾病的诊断,2.纤维蛋白原缺乏的检测,3.溶栓治疗监测,4.防止血栓形成的独立原因,【临床意义】,减少：,见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。,增高：,血栓前状态的危险原因,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗的监护：,蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标,筛选试验（常规四项）,APTT：重要反应内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。延长见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等状况；,PT：重要反应外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂（华法林）。延长见于先天性凝血因子、缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏重要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；,Fib：重要反应纤维蛋白原的含量。减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增长:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增长往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1)感染:毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2)无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。(3)其他：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高；,TT：重要反应纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；延长还见于：肝素或类肝素物质增多、AT-活性增高、纤维蛋白原量和质异常；减少无临床意义。,凝血四项：目的是在术前理解患者的止凝血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血、术后血栓,小结,高凝状态,PT APTT TT N/Fg,AT,FDP D-dimer,低凝状态,PT APTT TT Fg,AT N/,FDP N/D-dimer N/,ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目的值,常用抗Xa药物:一般肝素（UFH）,一般肝素,又称非组分肝素（unfraction heparin，Ufh），通过增强抗凝血酶（antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。,监测,AT,AT低于70%时,肝素效果减少,AT低于50%时,肝素效果明显减少,AT低于30%时,肝素几乎失去抗凝作用,目前用于检测肝素的技术,APTT,APTT仍然是作为监测UFH的选择之一。简朴,迅速,廉价，却难以原则化,在试验室之间成果最终会有多达四倍的差异。有关的临床治疗范围尚不明确：,没有明确的随机试验,试剂和仪器均有变化,试剂-仪器系统的多样性,尽管目前有多种肝素剂量调整图表，但没有哪一种适合所有APTT试剂,抗Xa活性测定,直接测量，更精确反应肝素,成果稳定，可靠反应治疗范围,原则化检测,试验室无需建立治疗范围，节省时间，节省费用,21,低分子肝素（,LMWH,）,临床使用比一般肝素愈加普遍,中国，每年使用的低分子肝素有上亿支,推荐在特殊人群中进行监测,抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一措施,机体重要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能原因都也许潜在地减少低分子肝素的清除率，增长血液中低分子肝素含量。,，British ournal of haematology,UFH,LMWH,Platelet count,Platelet count,APTT,APTT,Anti-Xa activity,Anti-Xa activity,防止给药:不需要监测,治疗给药:初次给药48小时后的剂量调整，需要监测,可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险,低分子肝素（,LMWH,）的监测,Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition),CHEST,如下特殊状况，需要监测:,体重过轻或过重(100 Kg),肾功能损害(creatinine clearance 30 mL/min),妊娠(3rd quarter),长期治疗,新生儿(Cut off 深入观测,DVT/PE,DIC,溶栓治疗,肿瘤,败血症,老年,炎症,手术后,OAC,Cut off,.,排除,VTE/PE,临界值（阴性预示值）,D-,二聚体不是一种 疾病独有,的！,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，：50（7）,亚心检查与临床：血栓与出血风险监测共识,D-二聚体临床应用的提议,对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除,对DIC等疾病的诊断和排除,持续监测在血栓防止中的应用,评估口服抗凝治疗患者预后的应用,DIC 试验室检查,1、反应凝血因子消耗的证据:,PT；APTT,纤维蛋白原,血小板,2、反应纤溶系统活化的证据:,纤维蛋白/原降解产物:D-二聚体/FDP,建 议,D-,二聚体、,FDP,术前血栓风险评估,Caprini,风险评估模型,Wells,评分结合,D-,二聚体检测有效排除深静脉血栓,血栓弹力图仪（,Thrombelastography,TEG,）,血栓弹力图能提供从凝血启动纤维蛋白形成血小板汇集纤维蛋白联结血块形成溶解的持续过程的所有信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。,反应凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血原因。,持续检测凝血全貌,TEG,诊断示意图,US Patent 6,787,363,出血,血栓,纤溶亢进,TEG,描计图各阶段参数,凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计图振幅达2mm)。,反应参与凝血过程的所有凝血因子的活性。,R参照范围：5-10min,R值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝,R值缩短：凝血因子功能增强，高凝,TEG,参数：,R(,凝血时间,),反应凝血因子功能,K值（1-3min）,从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min)，反应纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的互相作用，及血凝块形成的速率,TEG,参数：,K,值和,角,-angle（53-72）,最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反应凝块形成的速率。,重度低凝时，K值无法确认，使用更有价值。,反应纤维蛋白原功能,MA（最大血块强度：50-70mm）,反应纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度。重要受纤维蛋白和PLT两个原因影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量的异常明显影响MA值。,MA：PLT功能弱，易出血。PLT减低,或凝血因子减低时出现。,MA：PLT功能强，易形成血栓,TEG,参数：,MA,（最大振幅）,反应血小板功能,TEG,参数：,LY30,、,EPL,纤溶指标反应血块稳定性,LY30：血块溶解速率参数,MA后30min的振幅衰减率，反应血块的溶解。,参照范围：LY30 50mm,，不足可输注血小板,术前口服阿司匹林，在阿司匹林停药后,5,天应用,TEG,检测选择手术时机,第,3,、,4,页,严重创伤出血处理的欧洲指南（,2013,年）,4-5,凝血功能监测,推荐应用,TEG,诊断凝血病和指导止血治疗。,(1C),PT,、,APTT,只能检测凝血初级阶段，反映,4%,凝血酶的产生,与常规检测相比，,TEG,尤其是快速,TEG,缩短检测时间,出血和凝血病处理,TEG,检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件,TEG,指导输血，节省血制品的使用,TEG,指导纤维蛋白原输注，出血患者,TEG,表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于,1.5,一,2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀,(1C),第,10,页,多种国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多种领域推荐TEG,指南,应用建议,备注,欧洲麻醉学会,(ESA),“围手术期严重出血管理指南”（,2013,年）,6-7,心外科,复杂的心血管手术时，建议在床旁,TEG,指导下，输注,纤维蛋白原浓缩物,，以减少围术期出血（,1B,）,产科出血,APTT,和,PT,对严重产后出血（,PPH,）具有较小的预测意义（,C,）,应用,TEG,可以鉴别产科,凝血病和纤溶亢进,，亦可指导,止血治疗,（,C,）,儿科手术,建议根据床旁,TEG,监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测,凝血功能缺陷,，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（,2C,）,骨科与神经外科出血,建议使用,TEG,来监测围术期止血情况（,2C,）,内脏手术和移植手术出血,建议根据,TEG,监测，对凝血病进行靶向管理（,1C,）,对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验有助于量化患者风险，也可使血小板输注更合理化（,C,）,在外伤、心脏手术和肝移植中，采取,TEG,指导输血与凝血管理能够减少输血相关费用（,B,）,15,页,24,行,多种国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多种领域强力推荐TEG,指南,应用建议,备注,抗血小板药物治疗反应多样性与缺血和出血事件的相关性,-JACC,专家共识,/,最新进展（,2013,年）,8,TEG,血小板图,MAADP 31-47mm,，给临床服用抗血小板药物患者，提供个体化治疗窗，减少血栓和出血风险,第,8,页,产后出血的评估和管理,-,国际专家共识（,2014,年）,9,应用,TEG,检测凝血功能,能够快速指导产后出血（,PPH,）止血治疗,第,6,、,8,页,围术期输血指南（协和医院、华中科技附属同济医院等）（,2014,年）,10,围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、,PT,、,APTT,、,INR,、纤维蛋白原等，必要时应进行,TEG,等床旁凝血监测,第,2,页，第,29,行；第,3,页文末,早期创伤复苏的输血原则专家共识（,2014,年）,11,TEG,检测指标可预测死亡率,TEG,可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低输血费用,第,2,页,多种国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多种领域强力推荐TEG,指南,应用建议,备注,全球体外生命支持组织（,ELSO,）,抗凝指南（,2014,年）,12,TEG,监测凝血功能，分析出血原因,诊断纤溶亢进,早期诊断,DIC,，鉴别,DIC,高凝状态，对,DIC,早期治疗，如应用氨甲环酸等起到非常重要的作用,第,7-8,页,美国麻醉学会（,ASA,）围手术期血液管理指南（,2014,年）,13,围术期,凝血监测包括常规凝血检测及其他凝血功能监测方法，如血小板功能检测，,TEG(A3-E,推荐,),TEG,可有效减少输血量,第,8,页，第,31,行,英国皇家妇产科学会（,RCOG,）产科输血指南（,2015,年）,14,心脏和肝脏手术经验表明,TEG,可指导成分输血。,苏格兰,NHS,成本效益报告显示,TEG,指导成分输血可节省费用,推荐可以应用,TEG,用于产科出血凝血检测并指导输血治疗,TEG,指导产科输血是未来研究方向之一,第,15,页，第,7,行,血栓/出血风险评估,患者初入院，作为基础评估或预测患者血栓风险，常规行一般检测。,DIC/纤溶亢进协助诊治,严重外伤、重度感染、多器官衰竭等，行一般TEG检测，判断与否有纤溶亢进/DIC分期。,不明出血原因分析,1.评估患者基础凝血功能，常规行一般TEG检测；,2.考虑肝素残留，行肝素酶对比检测；,3.抗血小板药物、严重创伤、考虑血小板功能受到克制，行血小板图检测。,指导成分输血,行一般TEG检测，实现“缺什么，补什么”（FFP、PLT、冷沉淀）。,TEG,临床应用,重症监护（,ICU/CCU,）,TEG,与常规凝血检测比较,TEG,常规检查,监测范围,凝血和纤溶连续全过程,凝血或纤溶过程中的一个点或部分过程,标本类型,不须处理，全血,须处理血样，以血浆为主,结 果,功能指标，不定量,多为定量结果，结果单一,报 告,有初步诊断功能，提示治疗方案,多为数值，没有诊断建议,时 间,约,30,分钟,每个指标的检测时间不同,参 数,国际标准化参数,多数非国际标准化,DIC,诊断,快速，早期，有诊断提示,不能提供诊断提示，需结合较多实验室指标综合判断,规范血液标本的采集保证检查质量,若患者需采集多管标本提议采用如下采血次序：,血培养管,红头管,蓝头管,绿头管,紫头管,黑头管,红头管,蓝头管,绿头管,紫头管,黑头管,规范采血次序，保证采血血量,严防溶血,严格规范操作,采血部位对用药的影响,掌握抽血时间,注意调整好患者的情绪和状态,防止凝血,注意事项,标本采集过程中的注意事项,六点注意事项：,谢谢聆听！,