慢性胰腺炎诊治指南.doc

慢性胰腺炎诊治指南（2005年，南京）
中华医学会消化病学分会
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全为主要症状，可并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石，胰腺假性囊肿形成。国内缺乏流行病学统计资料。
一、 CP病因
CP的病因较多，且存在地区差异。
（一）常见病因：酗酒与CP关系密切。资料表明我国与西方国家不同，胆道系统疾病可能是其病因之一。
（二）其它病因：高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常（如胰腺分裂症、囊性纤维化等）、甲状旁腺功能亢进等。
约有10-30%的CP病因不能明确，称特发性CP。
二、CP的诊断
（一） 临床表现：临床症状仍是诊断CP的重要依据
轻度CP无明显特异性临床表现。中、重度CP临床表现包括：① 腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是CP的主要临床症状，初为间歇性后转为持续性，多位于上腹部，可放射至背部或两肋。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。② 消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。③并发症可有：糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。
（二）体征：可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦，亦可出现并发症有关的体征。
（三）CP的影像诊断
1. 腹部X线片可有胰腺钙化。
2. 腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初筛检查，但诊断的敏感性不高。
3. 内镜超声（EUS）：对CP的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分枝胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
4. CT/MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。
5 胰胆管影像学检查：是诊断CP的重要依据。轻度CP：胰管侧枝扩张/阻塞（超过3个），主胰管正常；中度CP：主胰管狭窄及扩张；重度CP：主胰管阻塞，狭窄，钙化，有假性囊肿形成。胰胆管影像检查主要方法有：内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰胆管成像术（MRCP）。
（四）实验室检查
1、急性发作期可见血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出现血清CA 19-9增高，但升高幅度一般较小，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。
2、胰腺外分泌功能试验。胰腺外分泌功能检查理论上是诊断CP的重要依据，但目前国内外开展的各种试验敏感性较差，仅在中、重度CP才有变化，因而临床价值有限，仅有胰腺外分泌功能改变，不能诊断为CP。有条件的单位应尽可能开展此项工作并寻找更为敏感、特异的胰外分泌功能检查方法。
（五）CP的病理变化
CP的病理改变：早期可见散在的灶状脂肪坏死，小叶及导管周围纤维化，胰管分支内有蛋白栓及结石形成。在进展期，胰管可有狭窄、扩张改变，主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失，并可见大小不等的囊肿形成，甚至出现小脓肿。随着纤维化的发展，可累及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状，而被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增加，偶尔会见到残留导管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织，类似于肝硬化时假小叶的形成。晚期，病变累及胰腺内分泌组织，导致大部内分泌细胞减少，少数细胞如A细胞和PP细胞相对增生，随着病变的进一步发展，多数胰岛消失，少数病例胰岛细胞显著增生，呈条索状和丛状。
胰腺标本的获取 ：手术活检是最理想的标本，但通常难以获得；经超声（腹部、EUS）或CT引导下的穿刺活检是最常用的方法。
三、CP的诊断标准
在排除胰腺癌的基础上，建议将下述四项作为CP的主要诊断依据：
1、典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）
2、病理学检查
3、影像学上有CP的胰胆改变征象
4、实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据
第1项为诊断所必须，第2项阳性可确诊，1＋3可基本确诊，1＋4为疑似病人。
四、CP诊断流程
详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入量等，尽可能明确其病因。
CP诊断流程如附图所示：对有典型症状的病人，应尽可能作胰腺（或胰管）的影像检查，和外分泌功能检查，力求达到基本确诊水平。对疑似病人应做影像学检查，影像学检查阴性的病人，有条件的单位可做病理检查。

上腹痛和/或外分泌功能不全症状

(－)病理检查
胰腺外分泌功能检测
影像学检查
(－)
(＋) (－) (＋) (＋)
确诊CP
疑似病人
基本确诊

附图 CP诊断流程图
五、CP处理原则
CP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，如病因明确，应进行病因治疗。
（一）一般治疗
CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻病人，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。
（二）内科治疗
1. 急性发作期的治疗：临床表现与急性胰腺炎类似，其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。
2. 胰腺外分泌功能不全的治疗：①对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻，主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。在诸多的胰酶制剂中，应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊，低活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全无效。保持胰酶活性的最佳pH值应大于6.0，（当pH<4.0时，脂肪酶等活性会失活）。故在服用胰酶同时可给予PPI、H2RA等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效，并加强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制在总热量的20-50%以下，一般不超过50-75g/日。严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油（MCT/LCT）。
3．伴糖尿病的患者，按糖尿病处理原则处理。
4．疼痛的治疗：①一般治疗：对轻症患者，大多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。②止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药。③抑制胰酶分泌：胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物，H2受体抑制剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。④抗氧化剂：对于酒精性CP患者，应用抗氧化剂（如维生素A、C、E、硒、甲硫氨酸）后可缓解疼痛。⑤对于疼痛顽固剧烈，药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗。对并有胰管狭窄，胰管结石、可在内镜下作相应治疗。⑥如上述方法无效时，应考虑手术治疗。
（三）内镜治疗
CP的内镜治疗主要用于胰管减压，缓解胰性疼痛、提高生活质量。有胰管结石者，可切开取石；并发胰腺假性囊肿者可作内镜下的引流术或胰管支架置入。
（四）外科治疗
手术治疗分为急诊手术和择期手术。
1．急诊手术适应症：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血。
2．择期手术适应症：①顽固性疼痛经内科治疗无效者；②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；③伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；④CP引起难以消退的阻塞性黄疸；⑤不能排除胰腺癌者。
手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。
（执笔：王兴鹏 徐肇敏 许国铭）