广中医参保学生居民医保普通门(急)诊医疗费统筹管理办法(试行).doc

广州中医药大学参保学生居民医保
普通门（急）诊医疗费统筹管理办法（试行）

为切实做好我校大学生基本医疗保障工作，构建健康和谐校园。根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）和《关于调整<广州市城镇居民基本医疗保险试行办法>有关规定的通知》（穗劳社医〔2009〕5号）有关规定，结合我校实际，制定本办法。

第一章 总则
第一条 本办法适用于我校参加广州市城镇居民基本医疗保险并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的具有全日制正式学籍的在校学生。
第二条 统一组织，统一管理，实行大学生基本医疗保险方式，鼓励学生通过参与商业保险提高医疗保障水平。
第三条 成立我校学生医疗费管理领导小组，由分管财务的副校长任组长，财务处、学生工作部、研究生处、国际学院、后勤集团、纪委、门诊部（医保办）、负责人为成员(具体人员名单及职责见《关于成立学校学生医疗费管理小组的通知》广中医后〔2009〕16号文)。领导小组负责制定我校参保学生居民医保普通门（急）诊医疗费统筹管理办法，监督检查本办法的执行情况，解决医疗费管理中出现的问题。
下设学生医疗保险管理办公室（以下简称医保办），作为学生医保管理常设机构，医保办挂靠在广州中医药大学门诊部，负责学生参加医疗保险的日常管理、服务工作及门诊医疗费的报销审核工作。

第二章 资金筹措
第四条 大学生参加城镇居民基本医疗保险2009年每人每年按l80元标准筹集医疗保险费，其中个人缴纳80元，政府资助100元。由广州市医保局按规定标准（2009年标准为40元/人）定期拨付的普通门诊统筹管理费用及其超额补偿费用，构成学校居民医保参保学生普通门诊专项资金（以下简称“普通门诊专项资金”），由学校统筹使用。在校期间应连续参保缴费，以享受医疗保险政策规定的优惠待遇。

第三章 门(急)诊医疗保障待遇
第五条 参保大学生的住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病医疗待遇及管理，按照广州市政府《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2008〕22号）执行。普通门（急）诊医疗待遇及管理，按照本办法执行。
第六条 普通门诊专项资金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围按市劳动保障部门规定。
第七条 普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医。
参保大学生按规定就医发生的普通门诊医疗费用由个人和普通门诊专项资金按照下列规定共同承担：
1.学生在校门诊部就诊的基本医疗费用（即普通门诊医疗费用，扣除自费费用、部分自付项目），由普通门诊专项资金支付90%，个人承担10%。
2.学生因病情需要或突发疾病在本市或异地基本医疗定点医院就诊的普通门（急）诊医疗费用，其中属于学校规定的急症范围的基本医疗费用，由普通门诊专项资金支付50%，个人承担50%，属于经学校同意转诊发生的基本医疗费用，由普通门诊专项资金支付40%，个人承担60%。
3.学生的普通门诊医疗费用每人每月普通门诊专项资金最高支付限额为300元。限额以上部分由个人承担，限额标准当月有效，不累积、不滚存。
4.学生到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗费用，普通门诊专项资金不予支付。但是，在校学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地公立医疗机构急诊（只限急症）发生的属于基金支付范围的门诊药费，可向学校医保办申请零星报销，由基金按50%的标准支付，并累计月度最高支付限额。

第四章 就医管理
第八条 参保大学生普通门诊就医实行定点医院制度，在非学校指定的定点医院（急症就诊除外）门诊治疗的，其普通门诊医疗费不得从普通门诊专项资金中支出。
第九条 学校指定两校区门诊部（三元里校区：广州中医药大学门诊部；大学城校区：广州中医药大学大学城门诊部）为学生提供普通门（急）诊医疗服务。
第十条 学生选定一家指定校门诊部为其提供门诊医保服务，若中途变更应到学校医保办办理变更手续，否则将影响学生的就医。
参保大学生在校期间发生疾病时，凭本人医保卡、病历在选定校门诊部挂号、就诊、结算、取药。医疗费的结算在2009年12月30日前先由个人全额支付医疗费用，后回学校按规定核销；2010年1月1日后在校门诊部因病施治，符合规定费用，直接记帐。
第十一条 参保大学生因病需要或因校门诊部诊疗条件限制，需转校外定点医院检查、治疗，须经首诊医生提出，并报校门诊部主任批准后，方可转到指定的医院门诊（原则上为我校的附属医院门诊）就医，凭外院处方回校医院取药，外院取药的费用、未经批准所发生的医疗费用，不得从普通门诊专项资金中支出。
第十二条 学生发生急诊范围内的疾病，可直接到就近的医保定点医疗机构就诊，发生符合医保范围的医疗费用，从普通门诊专项资金中支出，急诊用药限3天用量。
第十三条 有以下情形之一的，其有关医疗费用，普通门诊专项资金不予支付：
1.自杀、自残的（精神病除外）；
2.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
3.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；
4.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；
5.国家、省、市、学校规定的不予支付的其他情形。

第五章 费用结算
第十四条 学生普通门诊治疗的医疗费用(限符合异地就医、经同意转诊或急诊等情形)，凭门诊病历、转诊单、门诊用药按医保类别打印电子清单、门诊发票单据等相关资料按规定时间到学校学生医保办公室办理审核后，持门诊发票到学校财务处结算。
第十五条 已参加城镇居民医疗保险的学生，同时又购买了商业医疗保险的，其符合商业医疗保险规定赔付的医疗费，先在学校报销结算，结算后的余额，再由商业医疗保险按相关管理办法执行。

第六章 校门诊部的管理和服务职能
第十六条 按广州市医保局的要求，学校医疗费管理领导小组与学校指定的校门诊部双方应就学生普通门(急诊)就医与结算的服务管理签定协议。
第十七条 校门诊部应当加强内部管理，健全各类人员岗位责任制，不断改善服务态度，提高诊疗服务质量。
第十八条 校门诊部要建立、完善学生医疗服务管理制度，确定由门诊部主任分管并配备专（兼）职管理人员负责学生的医疗服务、管理工作。执行广州市的基本医疗保险有关规定，严格执行疾病诊疗规范和本暂行办法，切实做好学生的医疗服务工作。
第十九条 学生在校门诊部就诊时发生的各项医疗费用，校门诊部应按省物价部门规定的社区基层医院价格收取。
第二十条 校门诊部要严格执行用药原则。门诊每张处方不超过4种药，一般疾病不超过3天药量，慢性疾病7—10天药量，最长不超过2周，肺结核、肝炎等特殊慢性疾病最长不超过1个月药量。用药情况应在病历上详实记录。禁止搭车看病、搭车开药、以物充药、弄虚作假等违规行为。违规行为一经发现，将严肃处理。
第二十一条 医务人员应坚持因病施治、合理检查、合理用药，实事求是地为学生书写病历、处方等诊疗资料；为学生提供快捷、方便、热情的医疗服务，实行科学化管理，确保会诊、转诊、抢救等诊疗活动的及时性和规范化。

第七章 其他
第二十二条 各教学点学生参保办法由各教学点另行制定，学生按属地原则在当地投保，遵循属地高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则执行。
第二十三条 本办法自发布之日起实施，解释权在学校学生医疗费管理小组。

附件1: 关于急诊规定
急诊是指发生下述情形的首次就医。高热（38.5度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；其他危、急、重病。
附件2：专科疾病门（急）诊治疗
参保人因患传染病、恶性肿瘤等专科疾病首次前往“指定专科定点医疗机构”（名单如下）进行门（急）诊就诊的，须先由专科医师确认其病情属于该医院专科门诊范围、明确参保人确需在该专科医院进行门（急）诊就诊，此后，参保人当次和以后在该院专科疾病门（急）诊就医发生的基本医疗药费，由基金按规定比例支付。
首批“指定专科定点医疗机构”名单
Ⅰ类（传染病、精神疾病或肿瘤专科类定点医疗机构）：
广州市第八人民医院、广州市胸科医院、中山大学附属第三医院传染病专科门诊
中山大学附属肿瘤医院、广州医学院附属肿瘤医院
广州市精神病医院、广东省第二工人医院精神病专科门诊、广州白云心理医院

广州中医药大学医疗费管理领导小组
2009-12-24