新生儿机械通气并发症PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿机械通气,主要并发症的防治,1,一,.,气漏的防治,1.,气漏的预防,肺保护性通气策略,尽可能采用自主或部分辅助通气模式,低容量通气,低压力通气,允许性低氧血症,允许性高碳酸血症,无创通气,2,尽可能用自主或辅助通气模式,自主通气模式（,Auto,Spont):CPAP,适用于,I,型呼衰、轻度,II,型呼衰,辅助通气模式：,SIMV、PSV、VSV、PAV,适用于大部分呼衰患儿,辅助控制通气模式（,A/C）：PCV、VCV,只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足,尽可能用自主或辅助通气，可减少肺损伤,而且较易撤机,3,低容量通气,原则：在,VCV,模式下，以较小,V,T,达到肺适当通气和充氧,以减少肺的容量损伤（,volume trauma）,足月儿,V,T,68,ml/kg,早产儿810,ml/kg,过去,V,T,用,10,15,ml/kg,现用58,ml/kg,因,V,E,=V,T,RR,为保证适当的,V,E,低容量通气常需配合较高的,RR,4,低压力通气,原则：在,PCV,模式下，以较低的,PIP,达到肺的适当通气和充氧,以减少肺的压力损伤（,baro trauma）,在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变,情况下，,PIP,与,V,T,成正比,低压力通气也可减少肺容量损伤,低压力通气由于,V,T,减少，为保证适当,V,E,亦需配合较高的,RR,5,允许性低氧血症,新生儿正常,PaO,2,为80100,mmHg,低于80,mmHg,称低氧血症,但只要不,50,mmHg，,新生儿能耐受,不会造成组织和器官损伤,为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性,机械通气的目标值为：,足月儿50,70mmHg,早产儿50,60mmHg,而不是达到其,PaO,2,的正常范围,6,允许性高碳酸血症,(PHC),新生儿正常,PaCO,2,为,30,40cm,H,2,O,治疗呼衰允许,PaCO,2,有一定程度升高,以避免大,V,T,、高,PIP,引起肺损伤,PHC,的范围,:PaCO,2,40,55mmHg,新生儿对急性高碳酸血症能耐受的,PaCO,2,高限值为5560,mmHg,机械通气使,PaCO,2,降至4,0,5,5mmHg,即可,7,PHC,的作用：,减少肺损伤,缩短呼吸机的使用时间,避免低,PaCO,2,的副作用,增加,Hb,释放氧（氧离解曲线右移）,PHC,的缺点：脑血流量，肺血管阻力,降低,Hb,摄氧，影响,IVH、ROP,的发生率,8,无创通气,用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机,连接进行机械通气,优点：避免了插管损伤、减少肺损伤,方法：可使用传统通气的各种模式 参数设定和调节原理也相同,效果：可达到或接近传统通气效果,缺点：对重症不能取代传统通气 对鼻粘膜有损伤，使用经验有限,9,适当使用镇静剂、肌松剂,适用于烦躁、挣扎的患儿,以减少人机对抗,镇静剂：苯巴比妥,5/,/,次,肌松剂：泮库铵,1w 0.03/IV Q14h PRN,2w 0.06/IV Q14h PRN,4w 0.09/IV Q14h PRN,4w 0.10.15/IV Q14h PRN,10,维库铵,1w 0.03/IV Q12h PRN,2w 0.06/IV Q12h PRN,4w 0.09/IV Q12h PRN,4w 0.10.15/IV Q12h PRN,11,吗啡,以适量,5%10%GS,稀释,用泵按,0.1/,.,h IV2h,继之以,0.0150.025/,.,h,维持,视情况调节速度,12,PS,的使用,RDS,、,MAS,、肺炎、肺出血、,ARDS,使用,PS,有助降低呼吸机的参数,剂量：,100200mg/kg.,次,必要时可重复,PS,预防优于治疗，早用胜于晚用,13,iNO,、扩管药的应用,应用指征：,PPHN-PFC,高,FiO,2,、高,PIP,、高,RR,PaO,2,仍,50mmHg,肺,A,楔压增高,B,超示,A,导管、三尖瓣、卵圆孔,右向左分流,14,高频振荡通气（,HFOV,）,改用,HFOV,的指征,FiO,2,0.8,，,MAP10cmH,2,O,2h,PaO,2,仍,50mmHg,X,线胸片示气漏的征象,持续高碳酸血症,15,积极治疗原发病一当病情好转,及时降低呼吸机的参数,及时改用氧疗,缩短使用呼吸机的时间,16,2.,气漏的治疗,轻症、局限性,保守治疗,:,适当提高,FiO,2,重症、局限性，心包积气,注射器穿刺抽气,张力性气胸,插管封闭式引流,17,二,.,呼吸机相关性肺炎的防治,1.,VAP,的预防,严格的消毒隔离措施,手的消毒：清洗、消毒剂,病房空气消毒：紫外线、空气消毒机、过氧乙酸,器具消毒：复苏囊、插管、喉镜、吸痰 管、湿化器、呼吸机管道等,气管内滴入抗生素有弊无利,18,及时清吸呼吸道分泌物,培养阳性率、,VAP,发生率,上机,3,天以上预防性使用抗生素,痰培养、换管时留管尖作培养,上机早期多为,G,+,球菌定植或感染,上机晚期多为,G,-,杆菌定植或感染,尽可能缩短机械通气的时间,19,加强监护,症状、体征,多参数监护仪,血气,X,线胸片,及时发现和治疗肺部感染,20,2.VAP,的治疗,抗生素的选择,VAP,多为耐药菌株感染,宜选含,内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦,阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦,以后据细菌培养和敏感试验调整,21,耐,G,+,球菌,:,可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑酮,万古霉素,剂量用法,7,天,7,天,1.2kg 15mg/kg Q24h 15mg/kg Q24h IV,2kg 10mg/kg Q12h 10mg/kg Q12h IV,2kg 10mg/kg Q8h 10mg/kg Q8h IV,每剂加适量,5%GS,，泵控制,60min,输入,勿与其他抗生素、药物混合注射。不可,IM,22,替考拉宁,负荷量：,10,20mg/kg IV,、,IM,维持量：,8,10mg/kg,，负荷量后,24h,给予，,IV,、,IM,，,Q24h,注射剂先用注射用水稀释，每剂加,5,GS,使成,1mg/ml,的溶液，泵控制,60min,输入,勿与其他抗生素、药物混合注射,23,利奈唑酮,剂量用法,7,天,7,天,2kg 10mg/kg Q12h,10mg/kg Q8h IV,、,PO,出生体重,3kg Q8h,每剂泵控制,60min,以上,IV,。勿与其他抗生素,药物混合注射,输注过程中药液逐渐变黄，不影响疗效,24,耐甲氧西林和万古霉素,G,+,球菌,可选利奈唑酮、奎奴普丁,-,达福普丁、亚胺培南,-,西司他丁、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星,奎奴普丁,-,达福普丁,剂量：,7.5mg/kg IV Q12h,粉针剂先用注射用水溶解,每剂加适量,5,GS,使成,1mg/ml,的溶液，泵控制,1h,输入,最好采用中心,V,插管给药,勿与其他抗生素、药物混合输注,25,亚胺培南,-,西司他丁,剂量用法,7,天,7,天,2kg 20mg/kg Q12h 20mg/kg Q8h IV,、,IM,每剂加适量,5%GS,或,NS,，泵控制,30min,以上,IV,勿与其他抗生素,、,药物混合注射,，,很少,IM,每剂加适量,5%GS,或,NS,，用注射器输注泵于,30,分钟,以上,注完。勿与其他抗生素或其他药物,混合注射,。很少用深部肌注。,26,美诺培南,剂量用法,7,天,7,天,2kg 20mg/kg Q12h 20mg/kg Q8h IV,、,IM,每剂加适量,5%GS,或,NS,，泵控制,30min,以上,IV,勿与其他抗生素、药物混合注射,很少,IM,脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按上表剂量加倍。,27,头孢匹美,剂量用法,7,天,7,天,2kg 50mg/kg Q12h 50mg/kg Q8h IV,、,IM,每剂加适量,5GS,或,NS,泵控制,30minIV,勿与其他抗生素、药物混合注射，很少,IM,28,环丙沙星,剂量用法,口服：,7.5,10mg/kg Q12h,。可与奶同喂,碱性药抑制本品吸收，避免同服,静脉输注：,7.5,10mg/kg Q12h,，每剂加适量,5,GS,泵控制,60min,以上输入,疗程,7,天,29,各种耐药的,G,-,杆菌,可选氨曲南、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星,氨曲南,剂量用法,7,天,7,天,2kg 30mg/kg Q8h 30mg/kg Q8h IV,、,IM,每剂加,5,或,10,GS 23ml,缓慢,IV(5,10min),勿与其他抗生素、药物混合注射。很少,IM,30,重症感染可加用免疫球蛋白,全身支持治疗,维持中性温度环境,维持水、电解质、酸碱平衡,供给足够的营养,翻身、拍背、吸痰,对症治疗,加强监护：多参数监护仪、血气、胸片,31,三,.,慢性肺疾病,(CLD),1.CLD,的预防,预防早产,难避免的早产,产前使用倍他米松,10mg IM Qd3d,在分娩前,24h7d,应用有效,目前只主张应用,1,疗程,如用药后超过,1w,分娩,可重复,1,剂,出生后应用有争议,32,出生后温和的复苏,应用,PS,32w,、,1200g,产房预防性应用,PS,出现,RDS,征象早用,PS,可减少机械通气的需要,可降低呼吸机的参数,可减少呼吸机相关性肺损伤,(VALI),33,肺保护性通气策略,(,见前,),每日给予,VitA,关闭动脉导管,消炎痛、布洛芬、结扎,其它,:,咖啡因、,N-,乙酰半胱氨酸、超氧化物,歧化酶、大环内酯类尚在临床实验阶段,新近发现磷酸二酯酶抑制剂（,Pielamilast,rolipram,、,sildenafil,）、,Pentoxifylline,在动物实验模型中有一定的预防效果,34,2.CLD,的治疗,高热卡（,140,160kcal/kg.d,）,补充,VitA,、,C,、,E,、矿物质、微量元素,限制液体入量,保护性肺通气策略,严格控制给氧浓度,防治感染,35,支气管扩张剂,普米克令舒、氨茶碱,(2mg/kg Q12h),必要时使用利尿剂,不主张常规应用地塞米松防治本症,因可引起远期脑损伤,仅限用于病情,危及生命的患儿，小剂量短疗程,并需获得家长的知情同意,36,四,.,氧中毒性视网膜病,(ROP),1.ROP,的预防,降低早产、低体重儿发生率,合理的氧疗、肺保护性通气策略,目标值,:PaO,2,5060mmHg,TcSO,2,90%95%,PaCO,2,4045mmHg,避免,PaO,2,过低、过高、过度波动,37,防治酸中毒,防治围生期感染,避免其它诱发因素,补充,Vit E,、,C?,2.ROP,的治疗,高危患儿定期筛查,ROP,，对有适应,症者及时进行冷凝疗法或眼科手术,38,谢谢！,39,