咸阳市城镇职工大额医疗保险管理办法doc陕西中医药大学第二附属医院.doc

城镇职工大额医疗补助办法（征求意见稿）第一条 为了进一步完善我市医疗保险体系，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定和陕西省城镇职工大额医疗补助暂行办法的规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条 大额医疗补助缴费标准为8元/人月。大额医疗补助缴费原则上由参保职工个人负担，单位代收代缴。参保职工个人负担确有困难的，单位可酌情补助。 第三条 大额医疗补助保险费用由医疗保险经办机构负责征收，缴财政专户统一管理。参加基本医疗保险的单位应同时参加大额医疗补助保险。 第四条 参保单位必须在年检时一次性足额缴纳本单位参保职工一个参保年度的大额医疗补助费用，新参保单位必须在参保时一次性足额缴纳本单位参保职工参保当月至12月的大额医疗补助费用，未按时足额缴纳的，不得享受当年度大额医疗补助待遇。 第五条 大额医疗补助年最高支付限额：患白血病、恶性肿瘤、接受器官或组织移植术、需长期进行血液透析或腹膜透析的患者为31.5万元/年，剩余病种为26.5万元/年。主要用于解决：参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（所有病种均为3.5万元）以上大额医疗补助年最高支付限额以下的医疗费用； 第六条 城镇职工患病种支付疾病、精神疾病、结核病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植住院可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后大额医疗补助支付标准同基本医疗保险支付标准。第七条 城镇职工在市级统筹地区因患普通疾病、单病种疾病在定点医疗机构发生的可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后按下表规定实行三方分担。定点医疗机构等级大额医疗补助支付个人自付医疗机构承担三级84%8%8%二级88%6%6%一级、社区卫生服务中心94%3%3% 第八条参保职工中的转院人员在指定医疗机构、异地人员在异地定点医疗机构发生的可纳入医疗保险支付范围的住院医疗费用（除病种支付疾病、精神疾病、结核病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植外）进入大额医疗补助部分，大额医疗补助支付90%，参保职工负担10%。异地人员住院可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助时，所需费用先由个人全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院证明、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、单位证明等必要资料在医疗保险经办机构审核后按相关政策规定报销。第九条 参保职工（异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者门诊透析）因患门诊大额慢性病行门诊治疗其进入大额医疗补助费用除门诊血液透析及滤过外大额医疗补助支付92%，参保职工个人承担8%（二）市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用可纳入医疗保险支付范围费用，由大额医疗补助及参保职工按下表分担：医院等级感染性患者非感染性患者次均费用（元）大额医疗补助支付（元）个人自付（元）次均费用（元）大额医疗补助支付（元）个人自付（元）三级5905504046044020二级5505104042040020转院、异地安置人员每月血液透析（含滤过）次数14次以内（血液滤过次数不超过2次）医疗保险基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险基金支付范围的总费用低于次均支付标准次数时按可纳入医疗保险范围的总费用据实支付），每月血液透析（含滤过）次数14次时，医疗保险基金最多按14次支付。第十条 参保职工因患门诊特殊病门诊治疗及门诊急诊、抢救可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后其支付范围、标准同基本医疗保险支付范围、标准。第十一条 城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用进入大额医疗补助部分在现有报销比例基础上提高10%（病种结算疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），医保基金支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。第十二条 参保职工因病住院（病种支付疾病除外），经治疗无效死亡的，最后一次住院可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用，医疗保险基金支付比例提高10%，但医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险基金支付范围费用总额。第十三条 参保职工在市级统筹地区住院未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用，大额医疗补助基金不予支付。 第十四条 大额医疗补助基金和基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不相互挤占和挪用。第十五条 大额医疗补助适用的用药范围、诊疗规范等医疗服务管理要求按咸阳市城镇职工基本医疗保险管理办法执行。第十六条 原咸阳市城镇职工大额医疗补助办法从 年 月 日废止。第十七条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。 第十八条本办法自 年 日起实施。4