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肺胀慢性阻塞性肺疾病急性发作诊疗方案

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2020年4月19日
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肺胀（慢性阻塞性肺疾病急性发作）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1. 中医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（ ）》（中华中医药学会， ）进行诊断。
（1）主要症状为慢性咳嗽，咯痰，呼吸困难。
（2）既往有危险因素接触史，如吸烟、感染等。
（3）存在不完全可逆性气流受限，FEV1/FVC＜70%。
2. 西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（ 修订版）》（中华医学会， ），属于COPD的患者。
应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其它肺部疾病鉴别。
（二）病期诊断
1. 急性加重期：急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础用药。一般在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。 慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）首次将急性加重期定义为在COPD病程中出现呼吸困难、咳嗽、咳痰急性加重，病情变化大于每日自然病程变化程度，而且需要改变日常治疗方案。
2.稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
（三）证候诊断
1.外寒内饮证：咳逆喘满不得卧，气短息促，咯痰稀白量多，呈泡沫状，胸部膨满，面色青暗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。
2.痰热郁肺证：咳嗽喘急，胸满气粗，咯痰色黄或白，粘稠难咯，身热，烦躁，汗出不畅，口渴欲饮，溲黄，便干。舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮滑数。
3.痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力，舌质偏淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉细滑。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂。
1.应急措施
肺胀急性发作期出现呼吸衰竭或严重并发症时，应积极采取措施予以救治。
（1）消化道出血：鼻饲冰盐水50ml加10g云南白药。保留1小时。
（2）出现喘脱危证的患者能够选用中药注射液如生脉注射液、参附注射液、参麦注射液等。
（3）出现痰热内闭清窍、神识昏蒙者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。
2.辨证论治
（1）外寒内饮证
治法：温肺散寒，化饮平喘。
方药：温肺蠲饮汤
麻黄6g 桂枝10g 白芥子10g 细辛3g
陈皮10g 半夏15g 五味子10g 白芍15g
紫苑10g 杏仁10g
饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，可加生石膏清郁热；面色青暗，唇甲青紫，舌质紫暗者，加桃仁、红花、当归等活血化瘀。若水肿，咳喘不得卧者，加葶苈子、防己、泽泻以泻肺利水。
（2）痰热郁肺证
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：清肺化痰汤
桑白皮10g 黄芩15g 杏仁10g 鱼腥草20g
海浮石20g 芦根15g 浙贝10g 半夏10g
陈皮10g 前胡10g 瓜蒌15g 甘草6g
痰鸣喘息不能卧者，加葶苈子以泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥者，加花粉、知母、麦冬以生津润燥。若腑气不通，大便秘结者，加大黄、枳实以通腑泄热。
（3）痰浊壅肺证
治法：健脾化痰，降气平喘。
方药：降肺化痰汤
陈皮10g 半夏10g 茯苓10g 胆南星10g
苏子15g 石菖蒲10g 枳实10g 厚朴6g
前胡10g 白芥子6g 莱菔子10g 甘草6g
痰多胸满不能平卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺祛痰；若痰浊郁而化热，痰粘不爽者，加黄芩、瓜蒌、天竺黄以清化痰热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌淡暗有瘀斑者，加桃仁、赤芍以活血化瘀。
（二）辨证选择中成药制剂及中药注射剂
1.寒喘祖帕颗粒
成分：小茴香、芹菜子、神香草、玫瑰花、芸香草、荨麻子、铁线蕨、胡芦巴、甘草。
功效：镇咳，化痰，温肺止喘。适用于急性发作期外寒内饮证患者。
用法：口服，一次6g，一日2次。
2.痰热清注射液
成分：黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。
功效：清热化痰。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。
用法：每日1次，每次20ml，加入250ml葡萄糖或盐水，静脉滴注。
3.葶贝胶囊
成分：罂粟壳、桔梗、知母、陈皮、大黄制、石膏、苦杏仁、紫苏叶、款东花制、百部制、半夏姜制、川贝母、炙甘草。
功效：清肺化痰，止咳平喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。
用法：口服，一次2粒，一日一次。
4止嗽化痰胶囊
成分：葶苈子、麻黄、川贝、杏仁、石膏、黄芩、代赭石。
功效：清肺化痰，止嗽定喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。
用法：口服，一次2粒，一日一次。
5.消咳喘
成分：满山红。
功效：止咳，祛痰，平喘。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。
用法：口服，一次2粒，一日3次。
6. 强力枇杷胶囊
成分：枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑。
功效：养阴敛肺，镇咳祛痰。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。
用法：口服，一次2粒，一日3次。
（三）针灸治疗
可选取定喘、大杼、风门、肺俞，鱼际、太渊、合谷等穴位。咳嗽痰多加丰隆，咽痒咳嗽加天突、列缺，食少纳呆加足三里，热甚加曲池、大椎，气虚、乏力重者加关元。发作期以标实为主，针刺多予泻法；稳定期则注重补虚扶正，应以补法为主。基础选穴：列缺、尺泽、天突、肺俞、定喘。
（四）其它疗法
根据病情可选择其它有明确疗效的治疗方法，如：平衡罐、刮痧、耳穴压豆、穴位贴敷等。
平衡罐可选取背部膀胱经。
耳穴：肺、肾、三焦、角窝中
贴敷：肺俞、肾俞、气海、足三里
（五） 内科基础治疗
参照 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”（ 修订版）治疗方案进行实施，包括根据症状和血气等评估病情的严重程度、控制性氧疗、抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素、机械通气以及其它治疗措施。
（六）护理
1.按内科护理常规进行。
2.密切观察生命体征及喘息、浮肿、咳嗽、咳痰等症状的变化，若患者出现神志不清或烦躁不安，面色青紫或冷汗等症状，及时通知医生，给予相应处理，并做好护理记录。
3.出现呼吸困难，呼多吸少、动则喘促、紫绀，立即给予低流量持续吸氧，观察吸氧效果并做好气管插管或气管切开准备工作，随时准备协助医师进行抢救。
4.定时监测血氧饱和度。
5.重症患者绝对卧床休息，胸闷、喘息者取半卧位。
6.做好口腔及皮肤护理，浮肿者记录出入量。
7.鼓励患者咳嗽、翻身拍背、促进排痰，痰粘稠难咯时，予以雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。
8.饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣煎炸或过甜过咸之品。有心衰和水肿者给予低盐或无盐饮食。
9.做好病人情志护理，减轻患者的精神负担，树立战胜疾病的信心。
三、疗效评价
（一）评价标准：
临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。
表1 临床症状评分表
项目
得分
评分标准
症状

0
1
2
3
咳嗽

无
仅早晨咳嗽
全天时有咳嗽加上早晨咳嗽
咳嗽频繁加上早晨咳嗽
咯痰

无
昼夜咳痰10～20ml
昼夜咳痰20～30ml
昼夜咳痰30ml以上
喘息

无
较重活动偶发，不影响正常活动
多数日常活动发生
但休息时不发生
休息时亦发生
胸闷

无
偶有胸闷，尚能耐受
胸闷时作，活动加重
胸闷较甚，休息时亦发生
气短

无
较重活动时即感气短
稍事活动时即感气短
休息时即感气短
乏力

无
精神稍疲乏
精神疲乏
精神极度疲乏
紫绀

无
口唇轻度紫绀
口唇指甲中度青紫
口唇指甲严重紫绀
总分

表2 呼吸困难量表测评（依据英国医学研究委员会的呼吸困难量表进行评价）
mMRC分级
mMRC评估呼吸困难严重程度
判别
0级
我仅在费力运动时出现呼吸困难

I级
我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

II级
我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

III级
我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气

IV级
我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

（二）评价方法
采用尼莫地平法进行评价：［（治疗前××-治疗后××）÷ 治疗前××］×100%。
临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改进≥70％。
显效：急性加重次数减少、临床症状积分改进50％≤X＜70％。
有效：急性加重次数减少、临床症状积分改进30％≤X＜50％。
无效：急性加重次数减少、临床症状积分改进＜30％。

四、中医治疗难点分析
由于肺胀当前尚无理想的治疗方法，是医务界的一大挑战，因此求治于中医者甚众。
1. 肺胀患者肺功能呈进行性下降过程，活动耐力降低，病情重复发作，多与急性感染有关，患者长期使用抗菌素，导致多重耐药。感染发病过程中，往往菌毒并存，因此寻找提高抗菌素疗效、减少耐药、菌毒并治的有效治疗途径是中医药治疗肺胀的切入点。
2. 肺胀具有冬重夏轻的特点，冬病夏治已经广泛应用于肺胀的防治，可是各地方法不统一，不规范，疗效不确切。
3. 由于肺胀为慢性疾病，病程长，需长期服药，因中药煎煮不方便及口感较差，往往影响患者的依从性，不能坚持长期口服中药汤剂。
为了进一步发挥中医药在防治肺胀中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路，有待进一步完善。
1.开展肺胀急性加重期患者的监测和中医药治疗方案的优化研究。以往的临床研究均侧重于选择轻、中度病情的肺胀患者，今后亦可重点研究对肺胀重症患者的救治，经过中医药的介入以清热宣肺、化痰止咳、调补肺肾等方法，在对患者整体调节，减少耐药、菌毒并治、提高免疫力等方面进行深入研究。
2.开展冬病夏治法规范化研究。挖掘整理与冬病夏治相关的中医药文献与方法，结合现代循证医学手段，形成具有中医药特色和确切疗效的冬病夏治方案，在重点专科协助组内开展临床验证研究。
3.慢阻肺（肺胀）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，慢阻肺（肺胀）患者因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，并造成巨大的社会和经济负担，因此研制适用于慢阻肺患者长期口服的本科室特色中成药制剂（有效改进症状，减少急性发作次数，同时对于肺功能也有一定改进；服用方便，病人容易接受，保证患者的依从性）势在必行。
4.在患者中推广呼吸保健操，并定期进行健康宣教，对改进患者生活质量，缓解症状也有积极意义。