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城镇房屋拆迁企业资格申请表

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城镇房屋拆迁企业资格申请表

企 业 名 称:

填 表 日 期: 年 月 日

海南省建设厅制

企业法定代表人声明

本人 ( 法定代表人) 身份证号码) 郑重声明,
本企业此次填报的《城镇房屋拆迁企业资格申请表》及附件材料的全部数据、 内容是真实的, 同样我在此所做的声也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 此次资质申请提供的资料如有虚假, 本企业愿接受建设行政主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人: ( 签名) ( 公章)

年 月 日

一、 企业基本情况

企业名称

企业注册地址
省( 自治区、 直辖市) 地区( 市、 州、 盟) 县( 区、 市、 旗)
街( 路、 道、 巷、 乡、 镇) 号( 村)
邮政编码

企业详细地址
省( 自治区、 直辖市) 地区( 市、 州、 盟) 县( 区、 市、 旗)
街( 路、 道、 巷、 乡、 镇) 号( 村)
邮政编码

营业执照注册号

企 业 类 型

建立时间
年 月 日
联 系 电 话

传真

企 业 网 址

电子邮箱

法定代表人

职务

职称

企 业 经 理

职务

职称

技术负责人

职务

职称

安全负责人

职务

职称

财务负责人

职务

职称

发生重大质量
安 全 事 故
发 生 次
经济损失 万元
死亡 人
重 伤 人

企
业从业人员状况

从业人员年末人数 人; 年末离退休人员 人

从业人员年平均人数 人; 其中: 管理人员 人

有中专以上学历 人
工程技术人员
总数 人

有职称人员 人
其中: 中级职称 人
高级职称 人

其中: 中级职称 人
高级职称 人
聘用退休技术人员 人

企业原资质等
级及批准时间

原资质证书编号

注: 1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准; 2.企业类型按工商营业执照内容填写; 3.本表所有数据不得有空项, 如无内容填写应在该项填空处用”无”表示。

二、 企业简介

注: 本简介可复制加页。

三、 企业组织机构框图

四、 企业经理简历

姓名

性别

出生年月

像

片
职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程管理资历
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日

注: 工作简历从参加工作开始连续填写。

五、 企业技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片
职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程管理资历
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日

注: 工作简历从参加工作开始连续填写。

六、 企业财务负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片
职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日

注: 工作简历从参加工作开始连续填写。

七、 企业安全负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片
职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历
年
电话

移动电话

工

作

简

历
由何年、 月至何年、 月
在何单位、 从事何工作、 任何职

本人签字: 年 月 日

1.工作简历从参加工作开始连续填写。

八、 企业有职称的建筑、 结构、 经济管理人员名单

序号
姓 名
学 历
职 称
身份证号码
毕业时间／院校
专业

注: 1.本表按工程技术和经济管理序列分类、 分专业填写; 2.本名单可复制加页。

九、 企业经培训合格的上岗人员名单

序号
姓 名
学 历
身份证号码
毕业时间／院校
专业

十、 代表工程业绩一览表

序
号

工程名称
工程规模

开、 完工时间
质量评定结果

拆迁面积

委托单位

合同价
( 万元)
结算价格
( 万元)

十一、 企业申请资质类别和等级

本企业申请城镇房屋拆迁 级资格
□复核 □升级 □延期

法定代表人签字:
( 公章)
年 月 日

十二、 省级建设行政主管部门审批( 审查) 意见

经审查, 该企业的申报资质均符合《海南省城镇房屋拆迁单位资格管理规定》和《海南省建设厅关于调整城镇房屋拆迁单位资格管理有关问题的通知》( 琼建住房[ ]161号) , 同意核准。

首席代表签字:
( 公章)
年 月 日