单孔腹腔镜机器人在妇科领域的应用现状和展望.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .有较大优势卵巢癌复发转移至腹主动脉旁淋巴结的手术使用超声刀分离淋巴结周围粘连从更适合的角度去切除病灶可以使手术更加安全 盆底肿瘤位于盆底的肿瘤患者有时候会误诊为卵巢肿瘤 由于盆腔位置深且窄解剖复杂腹膜后间隙有静脉丛和丰富的神经丛等重要结构盆底空间局促手术可操作的空间小 妇科肿瘤医生有了机器人辅助设备在面对盆底腹膜外肿瘤时可以在盆腔狭小的空间进行周围组织界限的分离精准阻断血管在分离生殖器官和泌尿器官及肠道时更加方便辨认可以使盆底肿瘤手术的难度明显下降当然这基于精准影像支持综上所述机器人手术系统在妇科恶性肿瘤治疗中的优势在掌握了设备和器械性能后能够充分体现可以为妇科肿瘤带来更安全、有效的手术方式也可以挑战盆腔更有难度的肿瘤 随着科学技术的发展手术器械的发展妇科肿瘤医生可以充分使用先进的技术把高难度手术变得安全把以前无法完成的手术逐渐可以实施把创伤大的手术变得微创最终使患者得到最大的获益 远程机器人手术也为未来妇科恶性肿瘤手术展示了良好前景参 考 文 献 .:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.():.(收稿日期:)基金项 目:中 央 高 水 平 医 院 临 研 专 项 提 升 项 目(编 号:)单孔腔镜手术机器人产学研用合作项目(编号:)通讯作者:孙大为:.任 常:.文章编号:()单孔腹腔镜机器人在妇科领域的应用现状和展望张可欣孙大为任 常(中国医学科学院北京协和医院妇产科北京)中图分类号:文献标志码:腹腔镜手术理念起源于 世纪中期其历史发展主要得益于内窥镜技术进步从而彻底改变了现代外科手术思维和实践目前已成为许多妇科良恶性疾病的标准治疗方法 作为传统腹腔镜手术的延续单孔腹腔镜手术和机器人平台的引入极大改变了妇科手术格局 腹腔镜手术历史发展自人体腹腔镜检查报道后腹腔镜技术在医学领域被广泛关注和探讨 此后利用二氧化碳()获得腹腔积气、斜向()镜头系统及双套管技术、针、玻璃纤维照明技术、可监测气体流量和腹腔内压力的自动充气装备、热凝法、钩状剪刀、冲洗抽吸装置等器械和技术的使用扩大了腹腔镜手术适应证开创了介入性微创手术技术随着 世纪 年代后计算机技术发展术中图像可以稳定放大投屏真正意义上的现代腹腔镜手术出现并开始被广泛接受和推广 腹腔镜手术的出现标志着从传统开放式手术向微创手术的过渡 而单孔腹腔镜手术作为更加践行微创理念的手术方式在 年由 等首次描述了单切口腹腔镜子宫切除术和双侧输卵管切除术 此后诸多研究已证明在妇科手术安全有效性和可行性方面单孔腹腔镜手术可与传统腹腔镜手术相媲美与传统多孔腹腔镜手术相比单孔腹腔镜手术的优势不限于:相对隐蔽的脐部瘢痕具有良好的美容效果、较大的脐部切口更易于取出切除标本、很大程度减少了手术创伤和伤口并发症缩短住院时间 然而单孔腹腔镜手术仍存在很多挑战:三角定位缺失、手眼协调困难、器械拥挤冲突、视觉效果欠佳、生理性震颤放大、人体工程学问题、学习曲线长 而机器人辅助单孔腹腔镜手术改善了其中的一些问题 妇科单孔腹腔镜机器人系统 年 发表了第 项关于妇科实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .机器人手术的研究 从纯粹手术角度而言机器人手术较开腹手术、传统腹腔镜手术优势很大 自 年美国食品与药品监督管理局()批准达芬奇()手术系统用于妇科手术后其显著优势推动了该平台在全球范围的推广是目前使用最广泛的手术机器人系统 近些年新的单孔腹腔镜机器人手术系统也在研发然而迄今为止仅有少数几家公司的发展达到人体试验阶段 达芬奇机器人微创外科手术系统()自 年 和 首次报道达芬奇 系统在妇科领域应用后多篇文献研究验证了该系列手术系统的可行性和安全性 年 公司研发了结合单孔手术和机器人手术的单部位手术平台()配置了 手术器械以及新设计的多通道入腹端口可容纳 个充气阀并包含 个弯曲通道、个直通道(个用于直径 的 高清内窥镜 个用于/的附件端口)手术器械为半刚性器械可在对接入腹端口时弯曲转折以实现三角定位克服了单孔腹腔镜手术最具挑战性的三角定位能力缺失的问题 利用达芬奇 系统提供的高清视频技术、可设置偏好和操作参数的触屏显示器、基于手指的离合器结构等改善了器械拥挤冲突、视觉效果不佳、人体工程学条件不良等方面限制 此外双控制台模式允许实时教学、协作手术和辅导培训是机器人外科医生教育和进步的一个重要进展 然而 手术器械缺乏机械腕()功能使得其在远端活动范围受限弱化了器械灵活性和手术精度 年发布的达芬奇 系统具备 个机械臂均允许对接 个自由度的 器械或直径 的 高清摄像头加入了高空旋转臂悬挂和激光制导系统、保持各机械臂平行运动避免干涉碰撞的 关节、综合工作台运动系统(机械臂自动匹配手术台移动)等功能 并可与达芬奇机器人微创手术系统兼容 达芬奇单端口手术系统(达芬奇 系统)年达芬奇 系统获 批准用于泌尿外科手术该系统包括 个器械驱动装置以控制 个多关节电子内窥镜和最多 个机器人手术器械可通过 个 的 多通道入腹端口同时进入患者体内同时配置直径 的双关节 器械通过个肘部关节和 个腕部关节实现 个自由度运动以及体内三角定位 直径 的椭圆形 摄像机可提供 度视野范围其所提供的眼镜蛇()动作可减少摄像机和器械间的碰撞以提供更好的手术视野 与达芬奇/系统相比达芬奇 系统在限定空间内具有明显的手术技术性能优势可减少术中气体泄漏 刚体性双关节器械较 的半刚性器械具备更好的运动能力也可提供更多力量并且增加对目标区域的自由接触、减少器械碰撞等 其次 系统避免了半刚性手术器械的弹跳运动现象更增加了手术的安全性 此外多通道入腹端口可有效减少端口放置和对接时间提高效率 鞘套可为鞘管在皮肤上悬浮提供空间保持从目标区域到器械顶端的既定距离创造有效手术空间 且配置的额外鞘管也便于进行抽吸、灌洗等操作 而前述的达芬奇 系统工具与达芬奇 平台并不兼容韩国最早批准达芬奇 系统应用于妇科领域诸多临床研究验证了该系统在多种妇科良恶性手术中的安全性、可行性和有效性 年 月日本卫生、劳动和福利部()批准其用于妇科手术 期待在不久的将来有更多关于达芬奇 系统的临床研究进一步验证其有效性和安全性 研发中的手术系统 目前国内有两家已经在研发单孔机器人系统 术锐机器人股份有限公司(北京)开发了内窥镜手术系统 该系统配置 个手术台车和 个主控台车可搭载 个 电子内窥镜和最多 个蛇形手术工具均通过直径 的单孔入腹鞘管进入患者体内完成手术 其手术工具与内窥镜均采用中国原创的“可形变对偶连续体机构”技术其内部具有数十根超弹性镍钛合金结构骨通过结构骨的连续弯曲形变实现手术器械的运动打破了传统刚性直杆腔镜器械的操作模式 该蛇形手术工具在通过弯曲的鞘管腔道的同时在体腔内实现三角展开同时 电子内窥镜亦可以在体腔内实现“眼镜蛇”观察姿态为单孔手术提供了充分的运动施展空间、灵活的操作能力以及较大的术野调节范围由于镍钛合金结构骨可同时承受推、拉力相比于多关节绳驱动手术器械具备更大的负载能力能够更好地胜任手术中的牵拉、分离等操作 此外相比于刚性手术器械蛇形手术工具能够独立实现体腔内 个自由度运动而体外定位臂在术中保持静止避免了其运动碰撞的风险具有更高的安全性 基于“可形变对偶连续体机构”的单孔手术机器人在操作灵活性、负载可靠性和使用安全性上体现了核心优势 年已发表该系统进行卵巢囊肿切除术的病例报道精锋医疗公司(深圳中国)开发了 其特征类似达芬奇 系统目前已发表该系统在猪模型上进行全子宫切除术的临床前研究 妇科领域应用现状 子宫肌瘤剔除手术中的应用自 年首次实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .报道以来机器人辅助子宫肌瘤剔除术已被证实是安全可行的手术机器人的应用使得狭窄空间内的缝合操作变得简单易行 等研究认为肌瘤大小不应该成为选择机器人辅助子宫肌瘤剔除术的影响因素对 的肌瘤机器人手术也是可行的治疗方式 等进行了一项纳入 例接受子宫肌瘤剔除术患者的为期 年的回顾性研究手术技术、子宫切口数量、患者年龄或种族对妊娠率、足月分娩率没有影响证明机器人手术与传统腹腔镜手术和开腹子宫肌瘤剔除术对生育能力影响相似 等回顾性分析了 例接受单切口机器人子宫肌瘤剔除术()包括单部位机器人手术()和单端口机器人手术()和多孔机器人子宫肌瘤剔除术()患者的病例资料 组切除平均肌瘤尺寸为 手术时间为 分钟术中估计失血量为 研究表明 适合国际妇产科联盟()各种类型肌瘤对于有症状的肌瘤 和 都是安全可行且有效的手术方式 等回顾性分析了 例接受机器人单孔子宫肌瘤剔除术患者的病例资料认为达芬奇 系统进行机器人单孔子宫肌瘤切除术对于症状性肌瘤患者是一种可行的手术方式 单纯子宫全切手术中的应用 等回顾分析 例使用达芬奇 手术系统的机器人辅助单孔手术()或减少入腹孔的腹腔镜全子宫切除术病例资料平均子宫重量为 手术时间为 分钟术中出血量为 均未改变手术方式当日出院无手术并发症或需重新住院 该研究认为机器人辅助下单孔全子宫切除术较之传统腹腔镜手术术中和术后并发症少、失血少、术后住院时间短 在盆底功能障碍性疾病手术中的应用 等进行的随机临床试验比较了机器人辅助单孔和多孔腹腔镜阴道骶骨固定术该研究认为两者都是安全可行的术中失血量、短期内手术效果、围手术期和术后并发症、术后生活质量指标都是相似的 且组患者在 周和 个月随访中对瘢痕满意度更高 等比较了达芬奇/系统与达芬奇 系统用于阴道骶骨固定术的手术时间和手术效果平均手术时间:前者为 分钟后者为 分钟较之传统多孔腹腔镜手术和开放式手术机器人手术更具有美容效果且安全有效 子宫内膜异位症手术中的应用腹腔镜检查是识别和治疗子宫内膜异位症的金标准 等回顾性分析了 例接受机器人辅助单孔腹腔镜手术的子宫内膜异位症(期)患者的病历资料均未改变手术方式 例深部浸润型子宫内膜异位症()患者术中应用 个额外端口 中位手术时间为 分钟中位失血量为 组织病理学支持 (/)患者的诊断 的患者住院时间 小时术后并发症为 该研究认为机器人单孔腹腔镜手术对于 期的子宫内膜异位症是安全有效、可选择的治疗方式 子宫内膜癌手术中的应用 微创手术是子宫内膜癌分期手术的公认标准术式 等回顾性分析了 例接受机器人辅助单孔子宫切除术的子宫内膜癌患者病例资料总手术时间为 分钟术中出血量为 的患者同时行盆腔淋巴结切除术术后住院时间为 天无术后并发症该研究认为机器人辅助手术可以成为 期子宫内膜癌患者的首选治疗方法 等的回顾性研究也发现单孔机器人腹腔镜手术治疗子宫内膜癌是安全可行的 在子宫颈恶性肿瘤手术中的应用 等对 期子宫颈鳞癌患者进行了一项回顾性队列研究研究认为机器人单孔手术治疗早期子宫颈癌是可行而安全的 等比较了机器人辅助单孔和多孔腹腔镜根治性子宫切除 盆腔淋巴结切除术在早期子宫颈癌的手术效果认为单孔组除了淋巴结检出率较低()二者的手术效果相似 在卵巢恶性肿瘤手术中的应用 等报道了 例推定的临床早期卵巢癌患者进行机器人辅助腹腔镜单孔分期手术手术时间为 分钟遥操作时间为 分钟估计术中失血量为 共切除 枚盆腔淋巴结和 枚腹主动脉旁淋巴结(枚腹主动脉旁淋巴结均显示为恶性)术后无并发症 展望与未来近几十年来手术机器人领域已经取得了实质性的发展机器人辅助单孔腹腔镜手术代表微创手术的下一步发展趋势现有的大多数研究证明在大多数良性妇科疾病方面机器人辅助单孔腹腔镜临床效益不逊于或优于传统腹腔镜手术及开腹手术 在妇科恶性肿瘤方面当前研究较少需要开展更多随机对照临床实验确定单孔腹腔镜手术机器人是否可以成为妇科手术主流或可选择的另一种手术技术可接受性是单孔机器人腹腔镜手术系统发展面实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .临的一个重要难题 日本 现已增加了 种机器人辅助手术类型的公共医疗保险以期望降低医疗花费其次限制供应商和医疗保险公司的成本也可能有所裨益 此外单孔机器人腹腔镜手术系统的引入涉及整个医院系统的转型机器人核心成果集研究()被提议作为一个公平透明的机制用于为医疗机构和其他机构有效评估机器人辅助手术的附加价值如今机器人辅助单孔腹腔镜手术在妇科领域已经取得了相当大的进展手术和科技之间的联系愈发紧密牢固具有创新意识的妇科医生与技术专家密切合作迅速推进关于手术机器人的自主决策水平、被动辅助技术、自动化、增强现实技术、分子成像技术等领域的研究已经开展期待未来更多的研究成果报道参 考 文 献 .:.:.:.():.:.():.:/.():.():.:.():.().():.:.():.:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.:.:.:.():.:.():.:.():.():.:.():.:.:.:.():.:.:.():.():.:.():.(收稿日期:)