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药剂科医院药学全部制度

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绍兴县中心医院静脉用药调配中心规章制度
目 录
质量管理制度
药师参与临床静脉用药管理制度
处方审核制度
摆药贴签核对工作制度
静脉用药调配工作制度
成品输液发放管理制度
清场工作制度
废弃物处理管理制度
文件管理制度
清洁卫生工作制度
安全与环保工作制度
人员培训及考核制度
调配过程中重大差错事故防范制度
调配过程中药物污染及器械伤害防范制度
调配过程中环境污染控制制度
重大安全事故控制应急预案
审核处方操作规程
标签打印与标签管理操作规程
贴签摆药与核对操作规程
静脉用药混合调配操作规程
肠外营养液调配操作规程
成品输液核对、 包装与发放操作规程
静脉用药调配所需药品与物料领用操作规程
静脉用药调配中心人员更衣操作规程
静脉用药调配中心清洁、 消毒操作规程
生物安全柜操作规程
层流洁净台操作规程
药师参与临床静脉用药岗位职责
处方审核岗位职责
摆药贴签岗位职责
静脉用药调配岗位职责
成品核对岗位职责
成品包装岗位职责
成品运送岗位职责
二级库管理岗位职责

1．目的: 为规范质量管理人员的质量管理全过程, 保证静脉用药调配的正确无误、 准确送达, 制定该制度。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 质量管理领导小组全体人员
4．内容: 质量管理制度
4.1静脉用药调配质量管理是指对静脉药物进行加药混合调配过程规范化质量管理, 应是全面、 全程、 全员、 全方位的质量管理, 建立持续自查与改进制度。
4.2静脉用药调配中心应建立专门的质量管理领导小组负责全面质量管理。
4.3质量管理领导小组由药学部门静脉用药调配中心负责人担任组长, 成员包括处方审核、 摆药贴签、 静脉用药调配、 成品核对、 成品包装、 成品运送、 二级库管理各岗位主要人员。
4.4质量管理领导小组负责静脉用药调配中心具体质量管理细节的制定和管理措施的落实, 定期全面审查静脉用药调配操作规程( SOP) 实际执行情况和调配后的输液质量情况。自查PIVAS调配操作规程和质量管理制度的执行与改进。
4.5质量管理领导小组负责PIVAS质量管理的有关技术性、 规范性、 制度性文件的定期审查。
4.6定期检查药品效期管理情况, 不合格药品管理情况和高危药品( 或特殊药品) 的使用管理情况。
4.7对合理用药情况进行监管, 包括用药合理性、 相容性分析讨论、 医嘱用药情况分析等。
4.8对PIVAS净化系统运行情况进行检查监督。对洁净台质量管理进行评估, 检查设备工作状态、 温度、 湿度是否达标并每月定期检测洁净区空气菌落数。
4.9对药品的贮存和养护情况进行检查监督, 确保所用注射剂符合中国药典的质量规范。
4.10每月召开一次例会, 讨论研究PIVAS工作质量情况, 进行工作质量评析, 差错事故分析, 处理存在问题, 并做好记录。
4.11持续组织PIVAS质量管理教育和开展业务学习、 岗位技术培训; 对有关药品质量、 合理用药、 新药介绍、 操作技能再培训等方面进行学习和讨论, 并做好记录。
4.12质量管理领导小组负责新进人员岗前培训和考核, 建立质量管理考核制度, 包括差错登记、 清场登记、 合理用药登记、 用药分析、 打包送药登记等记录, 并定期检查考核。
1．目的: 要求药师运用所掌握的药学专业技术知识与技能参与静脉药物治疗, 提高输液质量, 保障患者用药安全。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 参与临床静脉用药岗位全体药师
4．内容:
4.1明确药师参与临床静脉用药岗位职责, 建立健全临床药学工作制度, 充分发挥药学服务在医院临床工作中的作用, 促进临床合理用药、 增进人们健康。
4.2参与临床静脉用药岗位药师在静脉用药调配中心负责人领导下, 负责根据科室学科发展规划, 围绕科室中心工作, 开展临床药学服务。
4.3参与临床静脉用药岗位药师应组成专业组, 分管临床各专业, 负责深入临床, 参与临床药物治疗、 查房、 会诊、 疑难、 危重病例讨论, 参与危重患者的救治讨论, 对药物治疗提出建议。
4.4根据患者病情需要, 建议医师为病人做治疗药物监测, 设计个体化给药方案。
4.5协助临床医师进行新药上市后临床观察、 收集、 整理、 分析、 反馈药物安全信息, 开展严重药品不良反应监测。
4.6直接向临床医师、 护士、 患者以及其它有关人员提供与静脉用药有关的信息与咨询服务, 宣传合理用药知识, 指导患者安全用药。
4.7参与临床静脉用药岗位药师负责与病区的协调工作, 深入临床了解药物应用情况, 对药物临床应用提出改进意见, 听取病区和患者意见, 改进静脉用药调配工作, 并及时反馈。

1．目的: 规范处方审核岗位工作人员的处方审核过程, 保证静脉用药调配的正确无误和准确送达, 确保患者用药安全。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 全体审方药师
4．内容:
4.1处方审核是指处方审核岗位的药师对经过医院信息系统( HIS) 发送至静脉用药调配中心的医师开具的静脉用药医嘱( 处方) , 就处方药品的遴选、 药品名称、 规格、 用法、 用量、 药品相互作用、 配伍禁忌以及选用的溶媒、 载体的适宜性、 相容性等进行适宜性审核, 以保证患者用药安全的药学技术服务过程。
4.2处方审核岗位应由主管药师以上药学人员担任, 对处方的正确性和适宜性负责。
4.3所有的处方必须经过审核, 审核合格后方可放行摆药调配。
4.4处方审核岗位药师对电脑医嘱要核对患者姓名、 病区、 所用药品的药名、 规格、 剂量、 数量以及调配批次。
4.5处方审核时指药师应依据《药品管理法》以及《处方管理办法》有关规定对处方内容的适宜性和正确性进行科学的审核和评价。主要包括: 处方信息是否完整; 给药剂量及用法、 给药途径、 选用溶媒与载体是否适宜、 体积是否正确、 合理( 药典、 药品说明书) ; 配伍是否合理( 药物相容性、 稳定性、 相互作用、 配伍禁忌) ; 给药输注速度、 遮光或避光给药等特殊要求等, 确保成品输液质量。
4.6发现不适宜处方或不合理用药应及时电话联系病区处方医师或主班护士, 反馈请临床医师修改。药师不得擅自修改处方。处方审核合格后方可放行进入下一步程序; 摆发药品。临床医师拒绝修改又明显配伍禁忌或严重不合理用药或违反有关法律法规规定的处方, 审方药师应拒绝放行, 登记并向药剂科主任和医务科报告。
4.7如患者病情需要超常规剂量用药时, 应有处方医师双签字, 审方药师应进行充分风险评估, 确认对患者无损害。并将其处方信息存备档后方可放行。
4.8审核合格的处方必须由处方审核岗位药师签字确认, 打印出一式二份标签按患者、 病区分类集中后交摆药人员, 准备摆发药品。

1．目的: 规范摆药、 贴签、 核对岗位工作人员工作过程, 以保证静脉用药调配正确无误、 准确送达。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体人员
4．内容:
4.1摆药、 贴签、 核对是指摆药、 贴签、 核对工作人员根据经过处方审核的输液标签, 严格按照标签要求正确的选择和摆发药品, 去除外包装, 清洁和消毒外表面, 特别是安瓿的瓶颈和西林瓶的橡胶塞, 然后送入进物传递窗的药学技术服务过程。
4.2摆药岗位可由经过培训的药剂师担任, 对摆药、 贴签、 核正确质量负责。
4.3所有的摆药、 贴签、 核对标签必须经过审核, 未经审方药师审核、 并签名的输液标签不得摆药、 贴签。
4.4摆药、 贴签、 核对时应注意处方的合理性, 如发现处方错误、 配伍禁忌、 不合理用药等差错应立即与处方审核药师联系, 正确无误后方可摆药、 贴签、 核对、 对高危药品和某些特殊用量的药品, 应将药品调配用量计算方法和实际用量注明于标签。
4.5摆药核对人员应按摆药程序和要求对摆发药品正确性进行核对, 以防摆药错误。
4.6摆药核对人员应拟将放行准备调配的输液以组为单位, 按调配批次、 科室、 加药种类不同, 分别放置在相应待调配区域。
4.7摆发药品区的药品应按规定位置存放, 定期检查药品质量、 效期。对变质、 破损药品应登记制表上报, 经科主任批准后作报废处理。

1．目的: 规范静脉用药调配岗位工作人员调配程序和操作规程, 以保证静脉用药调配正确无误。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体调配工作人员
4．内容:
4.1静脉用药调配是指静脉用药调配工作人员根据经过处方审核的输液标签, 严格按照无菌操作技术将药物准确无误地将相应的静脉用小针剂加于相适宜的载体溶媒中的药学技术服务过程。
4.2静脉用药调配岗位可由经过培训的药剂师或护士担任, 对静脉用药调配的质量负责。
4.3调配人员应严格执行无菌操作程序和有关规章制度。进入洁净调配区域应按规定洗手, 穿戴隔离衣帽、 口罩。着装须符合洁净区要求。
4.4调配加药时应注意药品的理化性状变化, 有配伍禁忌时应及时报告组长。
4.5应将调配后的输液袋和使用后的空安瓿按相应处方放置, 以供成品核对人员核查。
4.6应随时保持洁净调配区、 洁净台的清洁和整齐。每次调配完成后应按操作规程及时清场, 上班或下班前按规范做好洁净调配区的清洁、 消毒工作, 开放或关闭净化空调系统。
4.7建议差错事故登记制度, 发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。
4.8遵守劳动纪律, 坚守岗位, 不脱岗, 不串岗。在操作过程中严禁随意离开, 确保调配质量。
1．目的: 规范成品输液的发放( 包括成品核对、 包装、 运送和与病区交接) 程序, 防止调配和成品输液的发放错误, 以提高输液质量和患者的用药安全。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体调配工作人员
4．内容:
4.1成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对、 包装、 运送与交接环节准确送达病区的药学技术过程。
4.2成品输液核对、 包装岗位可由经过培训的药剂士担任, 运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任, 分别对成品输液的核对、 包装、 送达和病区交接环节的质量负责。
4.3所有的成品输液必须经过核对方可包装、 运送到病区, 未有成品核对人员签名的输液不得包装、 运送。
4.4成品输液核对人员应核对输液调配和标签的正确性, 如发现调配或标签有错误应立即检出, 待相关人员确认并纠正无误后方可包装、 发送。核对时要特别注意检查确认无理化性状变化, 输液袋有无破损渗漏等。
4.5核对成品输液时, 应按标签内容逐项对照核对, 主要复核内容包括病房、 用药时间、 药物名称、 规格、 剂量、 溶媒种类、 体积, 防止加错药物。
4.6儿科病房用药, 应对其标签给药剂量、 溶媒体积进行重点核对。
4.7药品包装时应按照青霉素、 抗菌药物、 普通药物、 危害药物分类包装, 全静脉营养液、 非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、 药品种类、 数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车, 加锁后, 分别运送至各病区。
4.8按临床病区建立成品输液交接登记册, 记录病区每日每批次各类静脉成品输液及不需要调配的输液数目及合计数目。药疗护士验查接收后, 应在交接登记册附表登记各批次上述各类药品及合计药品实际送达数目, 登记送达时间并签名。交接登记册是静脉用药调配中心与病区交接凭证和工作量统计凭证。
4.9复核、 包装工作完成后, 应做好包装间清洁、 卫生和整理。医疗废物须按照《静脉药物调配中心废弃物处理管理制度》分类, 并由医院医疗废物回收人员回收。调配使用储药筐和送药车集中交予工人清洁、 消毒。

1．目的: 规范清场内容、 清场程序和清场过程, 保证调配中心各工作区清洁、 整齐、 有序, 确保静脉用药调配正确无误。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1清场是指工作结束后, 对工作场所包括各项仪器设备、 各种辅助用物及工作间内的门、 窗、 椅等进行严格清洁、 消毒的卫生打扫和整理工作, 确保用物干净、 整洁、 摆放有序, 工作间内无灰尘、 无药迹、 无死角残留, 相关调配用物符合无菌或清洁标准, 保障调配环节的洁净空间的技术过程。
4.2针对清场的内容、 监督制约机制及相关卫生标准制定清场制度。
4.3清场工作是保证药品质量、 防止发生差错事故的重要举措, 因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。
4.4工作结束后, 各相关操作岗位( 间) 不得存放原料、 敷料、 包装材料、 标签、 半成品、 成品。上述物品应按规定返回专用库( 柜) 。
4.5因特殊情况不易转移的半成品及相应设备应有工作状态标志, 其周围环境必须清场到位。
4.6小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间, 专用工具经清洁处理后定位存放。
4.7清场工作与卫生工作应相互结合、 同时进行。
4.8清场工作中同时做好安全工作, 对水、 电、 气、 门窗以及各种设施进行检查, 防患于未然。
4.9认真做好各操作岗位清场记录, 并由清场人与复核人签字, 将清场记录存入批调配记录中。

1．目的: 规范管理静脉用药调配中心的各种垃圾、 特别是医疗危害药物产生的废弃物
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1医疗废物是指列入国家《医疗废物分类目录》以及国家规定按照医疗废物管理和处理的具有直接或者间接感染性、 毒性以及其它危害物的废弃物。
4.2废弃物应由专人负责统一管理, 中心全体工作人员均应严格遵守处理流程, 严防垃圾外流污染环境, 危害人民生命健康。
4.3中心建立《废弃物处理登记表》, 在处理医疗废物时须认真填写并由操作人员签字, 固定工人负责与医院废物处理单进行交接, 交接记录登记清楚并签名。
4.4各班次工作人员均按管理要求执行, 生活垃圾、 医疗垃圾按规定分类放置, 分类处理。
4.5医疗废物须用双层黄色专用垃圾袋盛放, 并注明科室名称、 垃圾种类。
4.6分离后的一次性注射器废弃针头须装入利器盒, 密封包装并注明科室。

1．目的: 规范管理静脉用药调配中心的各种文件管理
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1静脉用药调配中心制定管理文件应符合相应法律、 法规、 规章的规定与要求。
4.2建立文件管理制度, 根据文件的性质, 应有药学部门主任或者医疗机构领导批准。
4.3有关医师用药医嘱( 处方) 和静脉用药调配记录等医疗文件应保存一年备查。
4.4静脉用药调配中心文件由质量管理人员负责管理。文件要定点存放, 各文件、 表格单按要求排列整齐, 不得丢失, 不得随意涂改, 用后必须放回原处。
4.5PIVAS文件须为良好的纸版或电子版文件, 按规定书写与记录。文件须语言通俗易懂、 书写清楚, 避免口头沟通时可能发生错误, 可作为调配工作的追溯依据。
4.6有关静脉用药调配中心工作的不合格处方修改记录、 网络系统正常运行及故障相关记录、 处方双签字、 药品出入库、 药品抽检和相关特殊保存记录、 有关调配环节的各项记录、 质量管理与整改记录、 药品配送与验收记录、 病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录, 有效保护患者、 病房医护人员及调配中心的合法利益。

1．目的: 规范打扫卫生、 消毒或灭菌, 保证调配中心净化空间, 加强对无菌操作质量的监控, 保证药品调配精确无误, 特制定该制度。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到”三个不”、 ”两个经常”: 不洗手不调配、 不留指甲、 不留胡须及长发; 经常洗澡, 经常换衣、 袜。
4.2静脉用药调配中心人员调配前必须戴好消毒口罩, 穿戴卫生衣、 帽、 鞋, 必要时戴手套, 不得戴饰物, 不得化妆。
4.3在工作区内工作人员不得吸烟、 用餐, 不得大声喧哗、 打闹, 保持工作区内肃静。
4.4静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。
4.5调配中, 操作人员如确有必要去卫生间, 要脱去工作服、 换鞋。返回时重新洗手、 消毒、 换鞋、 更衣。
4.6静脉用药调配中心人员每年进行一次体检, 并建立健康档案。患有传染病、 皮肤病、 外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。
4.7洁净室内物品应整洁、 存放有序, 不得直接堆放于地面。
4.8卫生工作除日常进行外, 每周应有两次对室内、 外卫生清洁处理一次。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、 地面、 设施除常规清洁外, 必要时也要进行消毒处理。需用紫外线灯消毒的场所, 应在工作前消毒30分钟, 并作记录。
4.9在缓冲区和洁净室内不得存放与工作无关的物品, 个人生活物品应设置专柜或专用区域存放, 并保持整洁。
4.10工作场所地面不应存水, 墙面不得有污渍和霉斑, 室内应无浮尘。
4.11工作室内不得有明沟, 门窗不得有大裂隙, 以防鼠害。
4.12室内外卫生应划分卫生包干区, 责任到人, 并有检查措施。

1．目的: 规范对药品、 设施、 设备、 文件以及清洁卫生、 生活和医疗垃圾等全面加强安全管理, 保证患者的用药安全。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1静脉用药调配中心的全体工作人员均应增加安全与环保意识, 积极消除安全隐患, 保障安全生产。
4.2全体工作人员均应注意人员防护, 做到:
4.2.1在静脉用药调配中心的任何时间内都应按规定穿戴与静脉用药调配相关的专用工作服装, 且应按规定定期清洗。
4.2.2用于洁净区的服装和普通工作服应分开存放在有标志的指定柜中。
4.2.3私人衣服和物品放在普通更衣柜中, 不准带入缓冲区和洁净区。
4.2.4在静脉用药调配中心内严禁吸烟, 不准带入食品或在室内饮食。
4.2.5在对眼睛有害的地方工作时, 一定要戴上防护眼镜盒其它保护设施。
4.2.6处理浓酸或强碱时, 戴橡皮手套和防护镜进行操作。
4.2.7调配危害药物应按操作规范在生物安全柜中进行, 并应严格按操作规程调配, 以免受伤害。
4.2.8在处理废弃物时要戴手套, 若手套有小孔, 则需更换手套, 更换前后要用洗涤剂彻底洗干净手, 丢弃的手套须同其它废弃物一起处理。
4.3全体工作人员均应注意物品存放, 做到:
4.3.1个人物品不准带进缓冲区和洁净区, 已开封的食物或饮料不得带入静脉用药调配中心。
4.3.2不同药品必须清楚区别, 标示日期, 安全存放, 药品和配好的输液应立即转移至指定储存区。
4.3.3药品的贮存应按照供应商的标签或说明书来贮存, 谨防污染。
4.3.4毒性药品必须安全存放, 双人双锁管理, 并有接收、 储存、 领用记录。
4.3.5对所有易燃易爆的液体, 在收到后必须马上存放在符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用时, 应将液体倒入安全的容器中, 并保持良好通风, 远离热源, 避免洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。不使用时所有容器和柜子应关闭。任何泄露必须马上由受过训练的人清理干净以减少火灾和环境问题。清洁用具的废气应遵守环保安全制度。易燃易爆液体, 清洁用后的海绵或布应存放于密封的容器内以防气味散发和火灾危险。
4.4在使用开放式操作工作台时, 要尽量减少浮尘的产生, 特定药物的操作要在垂直层流工作台中进行, 摇匀、 混合及用超声波破碎时, 在打开容器前, 至少要在工作台中放置5分钟使浮质沉降。在运送毒性药物和盛有毒性药物的容器时, 需小心避免打破。可在运送过程中放在另一不会破损且封闭的容器中, 以减少污染。毒性药物或肿瘤药物溢出和有可能已暴露时, 应立即报告主管, 并采取相应紧急措施。
4.5调配过程中产生的废气物必须同一般废弃物分开处理。应小心使用皮下注射器及针头, 使用过的注射器, 应剪断针头。针头应放入针鞘或其它保护装置。损坏的玻璃器皿用适当方式丢掉。废气液体药物应稀释后排放。有毒药物丢弃前应经特殊处理。
4.6应尽量减少意外事故的发生, 当有意外事故发生时, 首先应考虑工作人员受伤害及被污染的危害。
4.6.1当有毒物溢出时, 应立即关上门离开, 在门上贴上”不得入内”和”毒物污染”的标记, 以避免吸入有毒粉尘。在人员进入处理被污染的表面前, 应等待30分钟以上, 让有毒粉尘充分沉降。将所穿衣物和认为被污染的物品放入带标签的收集袋中。清洗手和暴露的皮肤, 穿上干净的衣服。报告主管, 组织人员清洗, 并填写处理报告。
4.6.2对产生有害气体的操作应在通风橱中进行。一旦发生意外吸入或沾染应及时报告, 受污染人员应得到相应的休息和治疗, 并立即调查原因, 防止再次发生。
4.7调配中心应配备品种、 数量充分的消防设施, 工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。
4.8对电器设备应在使用前检查有无漏电情况, 确认正常后方可使用。
4.9对水、 电、 气的阀门或开关, 除清场时检查外, 还应有专人负责检查。
4.10所有工作结束离开工作场所时, 应检查确认门窗关严、 锁好。
1．目的: 规范对工作人员岗前培训、 在岗考核及继续教育, 特制定该制度。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1静脉用药调配中心全体人员咋上岗前均应进行专业技术、 岗位操作、 卫生知识的培训和考核, 经过培训并经过考核合格后, 方可上岗。
4.2静脉用药调配中心全体人员均应学习《药品管理法》、 《药品生产质量管理规范》和《处方管理办法》等法律法规。
4.3培训应根据技术职务和工作岗位区别进行, 各岗位工作人员要经过各自岗位的操作培训。
4.4考核后, 考卷装入个人技术档案, 考核成绩填入人员技术档案表。
4.5组织参加专题学术会, 不断提高工作人员的业务水平。
4.6工作人员每年至少进行一次年度考核, 考核内容包括: 专业理论基础、 PIVAS知识、 管理制度、 操作技术、 工作质量、 工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。
4.7每年根据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。考核不合格者, 一般人员调离所在工作岗位, 管理人员调离管理岗位。

1．目的: 规范调配过程重大差错防范, 特制定该制度。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1在调配的整个过程中, 应做到职责分明, 条理清晰。每道工序应有严格的核对程序。
4.2在调配过程中, 若发现药液有变色、 混浊、 沉淀、 结晶等现象时应立即停止调配, 查明原因, 纠正后再调配。
4.3在加药前, 应严格核对药品名称、 规格、 用法、 用量和有效期是否正确, 确认无误后再进行调配。
4.4在调配过程中, 应严格遵守无菌操作规程, 避免污染。如加药过程中药品受到污染, 应立即弃去不用。
4.5在调配过程中, 应严格遵守一种药品一个针筒的原则, 如发现青霉素针筒与其它药品混用, 应立即停止调配, 已调配的应查找出来, 避免青霉素过敏反应发生。
4.6在调配细胞毒类药物如抗肿瘤药品时, 若发生品种错误, 剂量错误等情况时, 会对患者造成较大伤害, 因此应仔细核对药品名称、 规格、 剂量、 滴注速度、 使用频率等。如果有超剂量使用等情况, 应立即与病区医师取得联系得到确认后再调配。为避免差错发生, 建议实行双人二次核对制度, 有可能的话, 在调配前对二级库的肿瘤药库存进行清点, 若发现库存数量不符应立即通知加药者注意核对, 避免差错发生。
4.7在调配高危药品如氯化钾、 胰岛素、 肝素等时, 此类药物一般非整支使用, 加注时需特别注意小心谨慎, 准确抽取规定剂量, 并在标签上明确注明, 一般在药物剂量处打钩。
4.8药品调配完成, 核对药师应严格核对空安瓿数量与标签是否相符, 非整支使用药品是否标注等, 如发现有差错应与加药者沟通, 了解情况, 酌情处理。应注意不得将已调配好的输液和未调配输液混淆一堆。
4.9在打包送药环节, 应避免将输液送错病区, 造成严重后果。应明确当实际打包数量与理论统计数不符时, 不得将输液送出调配中心, 待查明原因, 确保准确, 应保证给患者使用的输液是安全、 有效的药品。
1．目的: 规范调配过程中药物污染及器械伤害防范, 特制定该制度。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1所有操作均应在安全柜内侧15cm处进行无菌操作。
4.2操作前穿好防护衣帽、 乳胶手套、 口罩等防止药液飞溅, 必要时带好护目镜调配细胞毒药物, 避免药液溅入眼睛。
4.3加药前应检查输液袋是否包装完整, 加药后检查是否有渗漏和异物脱落等。调配开始 前, 应用75％乙醇消毒输液袋、 安瓿、 西林瓶等加药口。
4.4对西林瓶进行穿刺时, 应小心操作切忌猛力注人稀释剂。当向药物粉末中注人稀释剂 时, 应抽取等容量的空气以防瓶内压力过大, 防止针头抽出时药液渗出。
4.5抽取安瓿中药液时, 针筒中药掩不超过针筒容积的3/4, 防止针栓意外脱落药液流出污染工作台面。
4.6打开安瓿时不应对着高效过滤器出风口, 避免药液喷入高效过滤器。应快速、 均匀用力折断安瓿颈, 以避免不慎割伤手指等意外发生。
4.7调配操作完成, 应将调配细胞毒药物所用空安瓿、 针筒等物品按要求分别放人专用废 弃桶中, 以防污染。
4.8应做好成品防止污染的措施如加瓶口防护贴或外包装袋。
1．目的: 规范调配过程中环境污染控制防范, 特制定该制度。
2．范围: 静脉用药调配中心
3．责任人: 静脉用药调配中心全体工作人员
4．内容:
4.1环境污染是指在调配过程中和废弃物处理过程中细胞毒药物引起的污染应及时得到处理。
4.2在调配过程中引起污染时, 应立即切断一切可能扩大污染范围的环节, 防止污染的 扩散。
4.3在调配过程中细胞毒药物或腐蚀性药物溢出时, 首先应立即将操作人员和溢出物隔离, 如果皮肤或工作服接触到药物时, 必须立即用肥皂和清水洗净被污染处; 细胞毒药物溢出处理: 如果是液体药物, 应立即用吸收性好的织物吸收掉药物, 如果是固体药物应立即用湿毛巾覆盖在粉末药物之上, 将药物除去。然后立即用清水冲洗被污染处, 必要时可用清洁剂去除污染物, 最后用消毒剂消毒。所有用来清洁药物的物品必须放置在一次性密封细胞毒废弃物垃圾袋中。

1静脉药物调配中心内设备发生安全事故时．首先应关闭电源停止机器运转。
2如机器故障对人员有危害时应及时疏散人员。
3立即通知厂方人员到现场抢修设备。
4故障排除, 设备重新启用前应经过安全认证。

1用电设备发生安全故障时, 首先切断电源,
立即进行排查。
2现场人员触电时应急预案
2.1触电急救原则是现场积极救治, 保护伤员生命。
2.2首先使伤员脱离电源, 越快越好; 未脱
离电源前, 不得触摸伤员。
3脱离电源方法
3.1切断电源开关。
3.2若电源开关较远, 可用干燥木棒或竹竿
挑开电线或带电设备。
4触电者脱离电源后应立即进行现场救治,
同时通知相关科室医师急救。

1发生火灾事故时, 现场人员应及时组织灭火, 并立即报普, 并通知医院相关领导。
2迅速切断电源, 或通知相关部门切断电源。
3在消防人员来之前, 工作人员有义务参加
救援工作, 及时清除易燃、 易爆物品及组
织无关人员疏散。
4救护应按照”先人员, 后物资; 先重点,
后一般”的原则进行, 注意自身安全, 防
止发生意外事故。

在调配过程中, 如不慎将腐蚀性药品溅在身上( 若眼睛受到伤害时, 切勿用手揉搓) , 应立即用大量生理盐水进行冲洗, 冲洗后相应地用5％碳酸氢钠( 针对酸性物质) 或硼酸溶液( 针对碱性物质) 进行中和。及时送相关科室救治。

如发生毒性药品或有毒气体吸入导致的中毒事故, 应立即转移中毒者至通风处, 经初步诊治护理后立即送相关科室救治。

在调配过程中．若被针尖或玻璃割伤时, 应首先进行清创消毒处理。按伤势情况可自行处理的, 敷上创可贴包扎。伤势较重的如玻璃割伤需缝合或异物等溅入眼睛应立即送相关科室进行诊治处理。

1．目的: 建立医嘱审核的标准操作规程, 保证调配质量。
2．范围: 静脉用药调配中心。
3．责任人: 全体审方人员。
4．程序:
负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱, 确认其正确性、 合理性与完整性。主要包括以下内容。
4.1形式审查: 处方或用药医嘱内容应当符合《处方管理办法》、 《病例书写基本规范》的有关规定, 书写正确、 完整、 清晰, 无遗漏信息。
4.2分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性。
4.3确认遴选药品品种、 规格、 给药途径、 用法、 用量的正确性与适宜性, 防止重复给药。
4.4确认静脉药物配伍的适宜性, 分析药物的相容性与稳定性。
4.5确认选用溶媒的适宜性。
4.6确认静脉用药与包装材料的适宜性。
4.7确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息。
4.8需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。
对处方或用药医嘱存在错误的, 应当及时与处方医师沟通, 请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药, 医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。
1．目的: 建立医嘱审核的标准操作规程, 保证医嘱审核质量。
2．范围: 静脉用药调配中心。
3．责任人: 静脉用药调配中心全体人员。
4．程序:
4.1经药师适宜性审核的处方或用药医嘱, 汇总数据后以病区为单位, 将医师用药医嘱打印成输液处方标签( 简称: 输液标签) 。核对输液标签上患者姓名、 病区、 床号、 病历号、 日期, 调配日期、 时间、 有效期, 将输液标签按处方性质和用药时间顺序排列后, 放置于不同颜色( 区分批次) 的容器内, 以方便调配操作。
4.2输液标签由电脑系统自动生成编号, 编号由打印日期和序号组成。
4.3打印输液标签, 应当按照《静脉用药集中调配质量管理规范》有关规定采用电子处方系统运作或者采用同时打印备份输液标签方式。输液标签贴于输液袋( 瓶) 上, 备份输液标签应当随调配流程, 并由各岗位操作人员签名或盖签章后, 保存1年备查。
4.4输液标签内容除应当符合相关的规定外, 还应当注明需要特别提示的下列事项:
4.4.1按规定应当做过敏性试验或者某些特殊性质药品的输液标签, 应当有明显标识;
4.4.2药师在摆药准备或者调配时需特别注意的事项及提示性注解, 如用药浓度换算、 非整瓶( 支) 使用药品的实际用量等;
4.4.3需要双份标签的药师应及时打印附属标签。
4.4.4临床用药过程中需特别注意的事项, 如特殊滴速、 避光滴注、 特殊用药监护等。
1．目的: 建立贴签摆药与核正确标准操作规程, 保证贴签摆药与核正确正确性。
2．范围: 静脉用药调配中心。
3．责任人: 静脉用药调配中心全体人员。
4．程序:
4.1摆药前药师应当仔细阅读、 核查输液标签是否准确、 完整, 如有错误或不全, 应当告知审方药师校对纠正。
4.2按输液标签所列药品顺序摆药, 按其性质、 不同用药时间, 分批次将药品放置于不同颜色的容器内; 按病区、 按药物性质不同放置于不同的混合调配区内。
4.3摆药时需检查药品的品名、 剂量、 规格等是否符合标签内容, 同时应当注意药品的完好性及有效期, 并签名或者盖签章。
4.4摆药注意事项:
4.4.1摆药时, 确认同一患者所用同一种药品的批号相同;
4.4.2摆好的药品应当擦拭清洁后, 方可传递入洁净室, 但不应当将粉针剂西林瓶盖去掉;
4.4.3每日应当对用过的容器按规定进行整理擦洗、 消毒, 以备下次使用。
4.5摆药准备室补充药品:
4.5.1每日完成摆药后, 应当及时对摆药准备室短缺的药品进行补充, 并应当校对;
4.5.2补充的药品应当在专门区域拆除外包装, 同时要核对药品的有效期、 生产批号等, 严防错位, 如有尘埃, 需擦拭清洁后方可上架;
4.5.3补充药品时, 应当注意药品有效期, 按先进先用、 近期先用的原则;
4.5.4补充药品时应检查原有药品批号, 如批号不同则待原批号用完后方可加入新批号药品。
4.5.5对氯化钾注射液等高危药品应当有特殊标识和固定位置。
4.6摆药核对操作规程:
4.6.1将输液标签整齐地贴在输液袋( 瓶) 上, 但不得将原始标签药名及规格覆盖;
4.6.2药师摆药应当双人核对, 并在记录本上或标签上签名或盖签章;
4.6.3将摆有注射剂与贴有标签的输液袋( 瓶) 的容器经过传递窗送入洁净区操作间, 按病区码放于药车上。
1．目的: 建立静脉用药混合调配的标准操作规程, 保证静脉用药混合调配的正确性。
2．范围: 静脉用药调配中心。
3．责任人: 静脉用药调配中心调配操作人员。
4．程序:
4.1调配操作前准备:
4.1.1在调配操作前30分钟, 按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统, 并确认其处于正常工作状态, 操作间室温控制于18℃～26℃、 湿度40％～65%、 室内外压差符合规定, 操作人员记录并签名;
4.1.2接班工作人员应当先阅读交接班记录, 对有关问题应当及时处理;
4.1.3按更衣操作规程, 进入洁净区操作间, 首先用蘸有75%乙醇的无纺布从上到下、 从内到外擦拭层流洁净台内部的各个部位。
4.1.4将已停医嘱或欠费医嘱药品按病区、 病人, 并核对标签号后挑出, 如有任何已停医嘱未移除应移除相同药品后方可进入调配操作流程。
4.1.5将摆好药品容器的药车推至层流洁净操作台附近相应位置。
4.1.6调配前的校对: 调配药学技术人员应当按输液标签核对药品名称、 规格、 数量、 有效期等的准确性和药品完好性, 确认无误后, 进入加药混合调配操作程序。
4.2调配操作程序:
4.2.1选用适宜的一次性注射器, 拆除外包装, 旋转针头连接注射器, 确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向, 将注射器垂直放置于层流洁净台的内侧;
4.2.3用75%乙醇消毒输液袋( 瓶) 的加药处, 放置于层流洁净台的中央区域;
4.2.4除去西林瓶盖, 用75%乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞, 并在层流洁净台侧壁打开安瓿, 应当避免朝向高效过滤器方向打开, 以防药液喷溅到高效过滤器上;
4.2.5抽取药液时, 注射器针尖斜面应当朝上, 紧靠安瓿瓶颈口抽取药液, 然后注入输液袋( 瓶) 中, 轻轻摇匀;
4.2.6溶解粉针剂, 用注射器抽取适量静脉注射用溶媒, 注入于粉针剂的西林瓶内, 必要时可轻轻摇动( 或置震荡器上) 助溶, 全部溶解混匀后, 用同一注射器抽出药液, 注入输液袋( 瓶) 内, 轻轻摇匀;
4.2.7调配结束后, 再次核对输液标签与所用药品名称、 规格、 用量, 准确无误后, 调配操作人员在输液标签上签名或者盖签章, 标注调配时间, 并将调配好的成品输液和空西林瓶、 安瓿与备份输液标签及其它相关信息一并放入筐内, 以供检查者核对