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门诊特慢病管理规定

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2020年4月19日
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兴安盟城乡居民基本医疗保险
门诊特慢性病管理规定

第一条 为加强城乡居民基本医疗保险门诊特慢性病(以下简称慢病）制度管理，进一步保障参保患者的切身利益，切实减轻参保患者的经济负担，规范医疗行为，严防基金运行风险，根据《兴安盟行政公署办公厅关于印发兴安盟城乡居民医疗保险制度实施办法（试行）的通知》（兴署办发[ ]9号），制定本规定。
第二条 患有慢病的参保居民需在定点医疗机构门诊治疗的，其门诊治疗费用及药物费用可纳入医保统筹基金支付范围。医保统筹基金支付范围执行《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《内蒙古自治区基本医疗保险医疗服务设施项目范围》三大目录。定点医疗机构要限制目录外用药，目录外用药费用及非慢病支出项目，统筹基金不予支付。
第三条  慢病病种
　　恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病（使用干扰素治疗）、冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病（使用胰岛素注射）、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺肿大、氟骨症、包虫病、大骨节病、结核病、布氏杆菌病。
第四条 建立慢病准入制度
（一）患者首次准入。患者首次申请慢病的，准备以下材料到医保经办机构办理准入。
1、 在二级及二级以上公立医疗机构近一年内住院病历复印件、疾病诊断书、各种医学检查报告单；
2、 1寸彩色照片2张；
3、 身份证或户口本；
4、 社会保障卡或合作医疗证；
5、 填写完整的《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》
经医保经办机构审核批准后，领取《兴安盟城乡居民特殊慢性病门诊手册》，注明所使用药品及治疗方案，建立个人档案，档案内容包括：《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》、二级及二级以上公立医疗机构近一年内住院病历首页复印件、疾病诊断书、检查报告单、医保卡或合作医疗证复印件、1寸彩色照片、身份证或户口本复印件等必要材料。
（二） 患者病种准入。患者同时患有两种或两种以上慢病的，按重型慢病或支付限额高的支付标准执行，但相关药品能够共同使用。
（三） 患者定点医疗机构的选择。患者在居住地就近选择一至两家慢病定点公立医疗机构门诊治疗，并由定点医疗机构即时结算治疗费用，如患者变更慢病定点医疗机构需经医保经办机构审批备案，否则医保基金不予支付。
（四） 慢病定点医疗机构的准入。盟内城乡居民基本医保定点公立医疗机构可根据医疗条件承办慢病工作，所承办病种及规范管理标准列入医保服务协议。定点医疗机构要严格患者治疗用药，治疗用药范围为《兴安盟城乡居民特殊慢性病门诊手册》中注明的药品使用及治疗方案。患者每次检查、治疗、购药明细应如实填写在《兴安盟城乡居民特殊慢性病门诊手册》上（透析患者可按月填写治疗明细），没有购药或治疗记录的，医保经办机构不予支付定点医疗机构发生的费用。
第五条 建立慢病退出制度
（一）慢病患者实行年度复审管理。每年年初，医保经办机构要对上一年度的慢病患者病情进行复审，对患者就医、用药情况进行审核，及时筛查不符合条件的患者。审核结果存在以下情况的取消其慢病待遇：
1、 经年审不符合慢病认定标准和条件的；
2、 已经治愈或不需要继续治疗的；
3、 年审期内因患者本人原因未进行复审的；
4、 连续6个月未购药或治疗的；
5、 患者存在欺瞒、弄虚作假获取慢病资格并套取医保基金、报销与所审批慢病无关的药品和检查治疗等行为的。
（二） 定点医疗机构要严格按照年度服务协议和考核标准执行，对慢病就诊患者审验人、证、卡是否一致，及时为患者提供必要的医疗服务。定点医疗机构存在以下情况的取消定点资格：
1、经医保经办机构年度考核不合格的；
2、违反《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》规定存在以药换药、虚列药品和检查治疗项目、虚开发票等手段套取医保基金的；
3、与患者勾结造假，为患者申请慢病提供便利，借机收受贿赂、索要好处等造成基金重大损失的。
其中，第2和第3内容存在的，医保基金不予支付发生的费用，对已结算的费用予以追回。并视情节轻重，给予警告、限期整改、行政处罚，追究相关责任人及主要领导的责任。构成犯罪的，移交司法部门。
第六条 慢病支付范围、支付比例和支付限额
慢病支付封顶线按季分开计算，慢病待遇支出计入统筹基金和大病保险年度限额。
（一）恶性肿瘤的放化疗：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗费用中符合医保目录内的支付比例为70%，没有限额。
（二）尿毒症血液透析：尿毒症血液透析和腹膜透析治疗费用中符合医保目录内的支付比例为80%，没有限额。
（三）器官移植抗排异治疗:抗排斥药物治疗费用中符合医保目录内的支付比例为70%，支付限额为每月5400元。
（四）血友病：治疗血友病相关药物中符合医保目录内的支付比例为70%，支付限额为每月5400元。
（五）再生障碍性贫血：治疗再生障碍性贫血相关药物中符合医保目录内的支付比例为70%，支付限额为每月5400元；
（六）精神病：治疗精神病相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（七）糖尿病：使用胰岛素注射治疗费用中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年 元。
（八）系统性红斑狼疮：治疗红斑狼疮相关药物中符合医保目录内的支付比例为70%，支付限额为每年5000元。
（九）慢性肝病：使用干扰素等治疗相关药物中符合医保目录内的支付比例为70%，支付限额为每月3000元。
（十）冠心病：治疗冠心病相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（十一）脑血管后遗症：治疗脑血管后遗症相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（十二）肝硬化失代偿期：治疗肝硬化失代偿期相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（十三）肺心病：治疗肺心病相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（十四）癫痫病：治疗癫痫病相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（十五）类风湿性关节炎：治疗类风湿性关节炎相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（十六）慢性阻塞性肺气肿：治疗慢性阻塞性肺气肿相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年3000元。
（十七）甲亢、甲减、甲状腺肿大（三种慢病）：治疗甲亢、甲减、甲状腺肿大相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年 元。
（十八）肾小球肾炎、肾病综合征（两种慢病）：治疗肾小球肾炎、肾病综合征相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年 元。
（十九）氟骨症、包虫病、大骨节（三种慢病）：治疗氟骨症、包虫病、大骨节相关药物中符合医保目录内的支付比例为60%，支付限额为每年 元。
（二十）结核病：治疗结核病相关药物中符合医保目录内的支付比例为80%，支付限额为每年3000元。
（二十一）布氏杆菌病：治疗布氏杆菌病相关药物中符合医保目录内的支付比例为80%，支付限额为每年3000元。
第七条 本规定自发布之日起执行。
附件：1、兴安盟城乡居民医保门诊特慢病审批表
2、兴安盟城乡居民门诊特慢病药品参考目录

兴安盟城乡居民门诊特慢性病申请审批表
个人档案编号：
姓名
隋双龙
性别
男
年龄
54
1寸照片
申请病种
糖尿病
社会保障卡/合作医疗证号
14
联系电话

家庭
住址
宝力根花三河
申请人基本情况，检查、诊断附后

患者 6月16日在兴安盟人民医院住院诊断糖尿病。 6月21日出院

患者签字： 4月12日
患者用药、治疗方案记录

门冬胰岛素（门诊胰岛素）

患者选择定点医疗机构
1.宝力根花卫生院
2.
医保经办机构科室审核意见

经办人： 科室负责人： 年 月 日
医保经办机构审批意见

单位章

单位负责人签字： 年 月 日

兴安盟城乡居民门诊特慢性病个人档案资料
个人档案资料：