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院长质量查房制度汇编

97
2020年4月19日
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院长质量查房制度
一、内容和方法
1.查一两例住院病例医疗质量
(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日),少则每月查房一次(固定月查房日);
(2)每次查一个临床科或医技科室,以临床科查房为主;
(3)每次查房,首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量,所查病例应由医务科(处)临时随机抽样,不宜过早与临床科商定;
(4)住院病例医疗质量的考察内容如下:
①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。
②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。
③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。
④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。
⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。
⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。
⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。
⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。
⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。
⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。
2.科室汇报和预查报告
(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求,汇报以下内容:
①本周期内医疗指标完成情况。
②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。
③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析
④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。
(2)预查报告应分四组报告预查结果:
①质量管理情况及医疗质量预查结果。
②后勤服务质量预查结果。
③医德医风预查结果。
④医疗指标及综合效益预查结果。
3.质量综合评价
质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容,既要对每个病人个案病例医疗质量进行
评价,又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。
4.提出质量改进计划
(1)院长在每次质量查房的最后结论中,要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令:
①质量改进课题;
②质量改进目标;
③针对质量课题的对策和措施;
④继续进行质量循环管理的要求。
(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划;并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。
5.做好院长质量查房记录
(1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料,也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。
(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外,应按五项查房内容达到规范化(3)记录单格式如附表1。
二、程序
1.先到病房察看病人诊疗质量,具体程序是:
(1)院医师报告病历(背、查、问、讲);
(2)主治医师分析病历;
(3)提问、检查和答辩;
(4)由主任医师作小结;
(5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。
最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院,院长
可聘请老专家、教授为查房技术顾问,也可参加评分。
2.科主任、护土长汇报工作。
3.预查报告。
(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告;
(2)医务科预查项目报告;
(3)护理部预查项目报告;
(4)后勤、财务有关情况预查报告;
(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。
4.综合评价。
(1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见,征得各职能部门及本科室同意,最后由院长决定);
(2)统计员计算评价分数。
5.院长作查房结论,提出质量改进计划的指令性意见。
三、院长质量查房的预查准备工作
1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。
2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为
硬任务和必做的工作。

附表1:
院长质量查房记录

科室

查房日期

院长签字

参加人员

疗住
质院
量病
查人
主任医师

主治医师

住院医师

第一例
住院号

病人
姓名

背查问
讲小结

评价
分数

第一例
住院号

病人
姓名

背查问
讲小结

评价
分数

和
预科
防室
报汇
告报
科室汇
报摘要

预查报
告摘要

综
合
评
价
院
长
结
论
和
指
令
早项评价
综合分数
病种病例医疗质量评价
科研质量评价

护理质量评价
总务质量评价

门、急诊医疗质量评价
医德医风评价

医疗指标评价

综合效益评价

院内感染控制评价

教学质量评价
质量管理系数评定

结论要点:
质
量
改
进
计
划
指
令
质量课题

质量目标

对策要求

循环管理
要求

附表2:
病例诊疗质量现场评分表

病人姓名

病例号

住院医师

项目
内容与评价
单人评分
平均分

病
例
病例书写与病例分析好中差

提问与答辩好中差

诊
治
计
划
计划逻辑性正确性、完整性好中差

计划执行情况好中差

护
理
计
划
计划逻辑性正确性、完整性好中差

计划执行情况好中差

病
例
质
控
卡
质量检控点有无

检控点缺陷登记严格、不严、虚

门诊医疗质量管理和检控制度
一、门诊医疗
每个检控点应具备以下要求:
1.所指质量内容要明确具体;
2.所指质量特性要单一或判断范围很小,基本无伸缩性;
3.要有明确判断依据和标准;
4.可进行肯定或否定的定性或定量判断;
5.可进行单项管理。
二、门诊医疗质量检控点计6项30点:
1.诊察和病历质量
(1)问诊是否抓住要点,记述是否准确完整;
(2)必要的体检项目是否认真完成,对体检情况的描述是否正确;
(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整;
(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全;
(5)病历用浯、字迹和医学术语表示是否正确、恰当。
2.诊断质量
(1)必要的化验是否做了,报告是否及时;
(2)必要的医学影像检查是否做了,报告是否及时;
(3)必要的其它特殊检查项目是否做了,报告是否及时;
(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控;
(5)是否在三次门诊内确诊,对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施;
(6)诊断依据是否充分。3.处方质量
(1)首选药物是否恰当合理;
(2)剂量是否正确合理,有无配伍禁忌;
(3)用法是否写全、正确;
(4)有无开乱方等不正之风现象;
(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址,医师签字和药剂人员双签字是否齐全。
4.手术质量
(1)门诊手术是否及时,有否拖延;
(2)手术有否错误或过失;
(3)无菌手术有无感染;
(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血;
(5)麻醉是否合理、有效;
(6)手术是否成功。
5.治疗处理质量
(1)该做药物皮试的是否做了;
(2)注射、输液是否按操作规程进行;
(3)注射、输液有否严重静脉外漏,有无感染;
(4)换药和其它门诊治疗处理是否及时正确;
(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理,有否及时准确地做疫情报告;
(6)医护人员有否对与治疗疾病的其它有关注意事宜向病人嘱咐清楚。
6.疗效
1)有效或无效;
(2)转归如何,治愈、好转或加重。
按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例,每一点只有好差两种之分,即好者得1分,差者为零分,然后计算每项平均分值,综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分,非手术病例按24个质量检控点评分。经过对各项隶属度的处理,得出病例质量分数,百分数达90％以上者(含90％)为优级,80％以上者(含80％)为良级;70％以上者(含70％)为中级,60％以上者(含60％)为差级,50％以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总,进行门诊质量分析(参见下表)。

门诊服务质量管理和检控制度
一、门诊科室共性综合服务质量管理
1.门诊各科室都要根据”共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准,每日按标准抽样评判一次。
2.检查判定方法是:
(1)各科确定质量管理人员专人负责自检自判,做好记录,定期分析,加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善;
(2)门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度,每周抽样检查1～2次;
(3)发动病人进行监督帮助,设立病人意见箱或意见薄,定期汇集(见表A)。
二、门诊医疗服务质量管理
门诊医疗服务质量各科室有较大差异,各科室均要指定质量管理人员来负责掌握,其质
量检控点10项内容,每周评判1～2次,其中处方质量由门诊办公室配合或统一由门诊办公
三、门诊服务质量评价
1.质量检控点单点计分办法是:
”是”或”否”判断检控点:是＝1分,”否”＝0分;
”无”或”有”判断检控点:”无”＝2分,”有”＝－1(差错)或－2分(严重差错或医疗事故)。
2.每日或每周检查判定表,每周计分1次
3.公式:一周A表分数值:=一周总分数/(点数×日数)×100
一周B表分数值:=一周总分数/点数×100
某科室一月服务质量评分=(A表全月分数×B表全月分数)÷/4(一月周数)

附表1:
门诊科室共性综合服务质量
检控点检查判定表(A)
质
量
检
控
点
l
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

准备充分
开诊准点
清洁整齐
仪表端望而却步
门诊秩序良好
文明服务工作人员
坚守岗位
卫生宣教
差错事故
设备完好
严格收费标准
环境美化绿化
信

息
电
脑
化

备
注
判断

日期
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
有
无
有
无
是
否
是
否
是
否
是
否

①每天检查判
定一次

②判断结果在
”是”或
”否”格
内画
”√”
表示

附表2:
门诊科室共性综合服务质量
检控点检查判定表(B)

质
量
检
控
点
l
2
3
4
5
6
7
8
9
10

备
注
有无推诿病人现象
门诊住院诊断符合率
门诊三日确诊率
门诊秩序良好
文明服务工作人员
坚守岗位
卫生宣教
差错事故
设备完好
严格收费标准
判断

日期
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
有
无
有
无
是
否
是
否

①每天检查判
定一次

②判断结果在
”是”或
”否”格
内画
”√”
表示

医院门诊质量管理系统模式

二级医院”统计指标”及标准值
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95％
2.手前后诊断符合率≥90％
3.X光检查阳性率≥50％
4.X光摄片甲片率≥40％
5.尸检率≥10％(新生儿尸检除外)
6.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤150)
7.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)
8.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平之上
9.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
10.急诊危重病人抢救成功率≥80％
11.病房危重病人抢救成功率≥84％
12.无菌手术切口甲级愈合率≥97％
13.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平
14.住院产妇死亡率≤0.02％
15.活产新生儿死亡率≤0.5％
16.麻醉死亡率≤0.02％
17.门诊处方合格率≥95％
18.门诊病历书写格式合格率≥90％
19.甲级病案率≥90％,无丙级病案
20.陪护率≤8％(不包括爱婴医院产科病房)
22.一人一针一管一用一灭菌执行率100％
22.住院病人治疗饮食就餐率100％
23.住院病人就餐率≥80％
24.医院感染率≤8％
25.医院感染漏报率≤20％
26.无菌手术切口感染率≤0.5％
27.病床使用率适宜范围≤85％～90％
28.平均住院日≤16天
29.病床周转次数≥20次／年
30.医疗设备、仪器完好率≥80％
31.完成指令性任务100％
32.卫生技术人员”三基”考核合格率(合格标准为80分)100％
33.护理技术操作合格率(合格标准为85分)100％
34.基础护理合格率(合格标准为85％)100％
35.特护、一级护理合格率(合格标准为80分)≥85％
36.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥90％(根据护理模式改革的需要,护理文件由各院自定)
37.开展整体护理病房数≥10％
38.急救物品完好率100％
39.常规器械消毒灭菌合格率100％

医疗质量检查考核管理制度
一、目的
经过定期对全院医疗工作的检查、考核,对医疗质量中存在的不足之处提出改进,提高全院医疗质量,保障医疗安全,满足人民对医疗的需求。
二、适用范围
院医疗检查考核小组,检查考核全院医疗质量。
检查小组组成:
组长:成建华
副组长:朱岳
成员:各科主任、护士长
检查方法:
检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准,对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录,及时分析、评价、总结、反馈,提出改进意见,并对改进结果追踪复查。
三、职责
检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准,对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。
四、工作程序
1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。
2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核,并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。
3.检查考核结果评定与总结
(1)对质量检查中出现的问题,要认真进行研究,并根据具体情况制定
相应的措施和对策,提出改进措施,并做记录,由医务科总结反馈到各科室,并汇总全院通报。
(2)奖惩办法依据<医院效益工资考核分配办法>。
(3)凡发生医疗差错、事故者,按<基本医疗管理制度>、国务院发布的<医疗事故处理办法>及<卫生部关于”医疗事故处理办法”若干问题的说明>中的有关规定,另行处理。院内则按<医疗纠纷接受与处理程序>中处理方式进行。

附表1:
门诊部医疗质量考核评评分表

科别: 检查日期: 年 月 日
序号
质量项目指标
分值
得分
扣分理由

无责任事故

合计

评分标准:

检查人:

附表2:
门诊部医疗质量考核评分表

科别:门诊部 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．门诊与出院诊断符合率≥90％。
5

2．门诊病历书写合格率≥90％。
15

3．门诊处方书写合格率≥95％。
15

4．各种申请单合格率≥90％。
10

5．传染病漏报率为0。
5

6．严格执行首诊医师负责制。
10

7．不无故推诿患者。
5

8．严格用药,无大处方、人情方。
5

9．三基及技术操作考核合格率100％
(80分以上为合格)。
5

10．做好门诊日志的登记工作。
10

11．科内病历处方质控。

12．医疗差错和事故登记、上报为100％。
5

13．无责任事故。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表3:
急诊科医疗质量考核评分表

科别:急诊科 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分

扣分理由
1．门诊与出院诊断符合率≥90％。
5

2．急诊病历书写合格率≥90％。
10

3．急诊处方书写合格率≥95％。
10

4．留观病历甲级率≥90％。
10

5,急诊危重患者抢救成功率≥80％。
5

6．各种申请早合格率≥90％。
5

7．传染病漏报率为0。
5

8．急救药品器材配备完善、仪器完好率100％。
5

9．死亡病历讨论100％(死后1周内)。
5

10．严格执行首诊医师负责制。
5

11．严格用药,无大处方、人情方。
5

12．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为
合格)。
5

13．做好急诊日志的登记工作。
5

14．科内病历处方质控。
5

15．医疗差错和事故登记、上报率100％。
5

16．无责任事故。
5

17．观察室查房制度健全。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表4:
内儿科医疗质量考核评分表

科别:内儿科 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．病床使用率>50％。
5

2．平均住院日≤7天。
5

3．病房三日确诊率≥90％。
5

4．出入院诊断符合率≥90％。
10

5．危重患者抢救成功率>84％。
10

6．院内感染率≤8％。
5

7．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。
5

8．单病种病死率<平均值(省同级均值)。
10

9．住院病甲级率≥90％(无丙级病历)。
5

10．死亡病历100％讨论(死后1周内)。
5

11．各种申请单合格率≥90％。
5

12．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5

13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为
合格)。
5

14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

15．无责任事故。
5

16．科内病历质控。
5

17．传染病登记漏报率0。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表5:
外一科医疗质量考核评分表

科别:外一科 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1．病床使用率>60％。
5

2．平均住院日≤12天。
5

3．危重患者抢救成功率>84％。
5

4．病房三日确诊率≥90％。
5

5．出入院诊断符合率≥95％。
5

6．手术前后诊断符合率≥90％。
5

7．死亡病历100％讨论(死后1周内)。
5

8．院内感染率≤8％。
5

9．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。
5

10．各种申请早合格率90％。
5

11．无菌手术切口感染率≤0．5％。
5

12．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5

13．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5

14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。
5

15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。
5

16．秆内病历质控。
5

17．传染病登记漏报率0。
5

13．三基及技术操作考核合格率1印％(印分以上为合格)。
5

19．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

20．无责任事故。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表6:
妇产科医疗质量考核评分表

科别:妇产科 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分

扣分理由
1．病床使用率>80％。
5

2．危重患者抢救成功率>84％。
5

3．出入院诊断符合率≥95％。
5

4．手术前后诊断符合率≥90％。
5

5．病房三日确诊率≥90％。
5

6．三级医师查房制度健全并坚持执行。
5

7．无菌手术切口感染率≤0．5％。
5

8．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。
5

9．住院产妇死亡率≤0．02％。
5

10．活产新生儿死亡卒≤0．5％。
5

11．住院病案甲级率≥90％(无丙级病历)。
5

12．各种申请单合格率90％。
5

13．院内感染率≤8％。
5

14．单病种治愈好转率>平均值(省同级均值)。
5

15．单病种病死率<平均值(省同级均值)。
5

16．科内病历质控。
5

17．传染病登记漏报率0。
5

18．三基及技术操作考核合格率100％(印分以上为合格)。
5

19．医疗差错、事故登记、上报率为100％。
5

20．无责任事故。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第18项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表7:
手术室医疗质量考核评分表

科别:手术室 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．择期手术访视率100％,并做好记录。
8

2．麻醉前,做好各种药品和器械准备。
6

3．术中坚守岗位,观察病情,作好记录。
8

4．麻醉记录填写规范、整洁。
8

5．术后,护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经
过及注意事项。
8

6．进行术后随访,遇有并发症,协同处理。
7

7．术后,协助清理麻醉器械、妥善保管、定期检修,及时补充麻醉药品。
5

8．执行各项规章制度和技术操作规程。
5

9．协助抢救各危重患者。
7

10．麻醉医生和手术护士密切配合做好手术室各项工
作。
6

11．麻醉死亡率≤0．02％。
6

12．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为

合格)。
5

13．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

14．无责任事故。
5

15．手术室各种麻醉、抢救设备完好率100％。
5

16．各类消毒物品合格,并注明消毒日期,贴上标签名。
6

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表8:
检验科医疗质量考核评分表

科别:检验科 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分

扣分理由
1．标本采集、保管规范。
6

2．试剂、量具、仪器准确。
8

3．室内质控形成制度并有记录,质控符合标准。
9

4．参加省市间质量评定。
6

5．各项检验分类登记齐全。
8

6．检验报告单书写认真、规范、清楚。
10

7．各项检验结果回报及时(急诊报告≤30分针)。
10

8．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合
格)。

8

9．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

10．无责任事故。
5

11．消毒隔离制度健全。
5

12．做好血库管理,保证血液质量。
10

13．仪器完好率100％。
5

14．无拖延检查或推诿患者。
6

检查人:

评分标准:1.不达标准项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第8项在本考核年月日度第四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
附表9:
放射科医疗质量考核评分表

科别:放射科 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分

扣分理由
1．甲级片率≥40％。
8

2．丙级片率<10％。
8

3．废片率≤3％。
8

4．用废片报告率为0。
5

5．X光检查阳性率≥30％。
8

6．CT检查阳性率≥30％。
8

7．集体阅片制度健全。
5

8．报告单书写规范、清楚,报告者签名规范。
5

9．图像所见描写客观、准确,诊断意见确切。
5

10．各项检查结果回报及时(急诊报告≤30分钟)。
5

11．各种检查登记齐全。
5

12．X光片保管借阅制度健全。
5

13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为
合格)。

5

14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

15．无责任事故。
5

16．仪器完好率100％。
5

17．无拖延检查或推诿患者。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表10:
电图室医疗质量考核评分表

科别:B超、心电图室 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分

扣分理由
1．图纸记录有日期,患者姓名、性别、年龄。
5

2．图像清晰,伪差不影响诊断。
10

3．报告单书写规范、清楚,报告者签名规范。
10

4．图像所见描写客观、准确,诊断意见确切。
10

5．各项检查结果回报及时(急诊报告≤30分钟)。
10

6．各种检查登记齐全。
10

7．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合

格)。

10

8．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
10

9．无责任事故。
10

10．仪器完好率100％。
10

11．无拖延检查或推诿患者。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表11:
药剂科医疗质量考核评分表

科别:药剂科 检查日期: 年 月 日
质量项目指标
分值
得分
扣分理由
1．无过期失效药品。
8

2．无发霉、变质药品。
8

3．无假、劣药品。
8

4．中西药进药合格率100％。
8

5．中西药存药合格率100％。
8

6．药品购进、调出登记账目清楚。
8

7．药品标签整洁、清楚、规范化。
8

8,贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。
8

9．药品库存量不超过上月使用量的总和。
8

10．药品报废率≤0．3％。
8

11．考试合格率100(％80分以上为合格)。
5

12．医疗差错和事故登记、上报率为100％。
5

13．无责任事故。
5

14．做好新药介绍。
5

检查人:

评分标准:1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第11项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

附表12:
药剂科医疗质量考核评分表

项目
内容
标准分
扣分标准
首页
及
楣栏

首页有项必填。病历楣栏
项目齐全。
病历在入院后24小时内完
成(要求记到时、分)。

5

1．缺、漏一项扣0．1分,3项以上扣2分;
2．入院病历超过24小时未完
成扣3分;
3．患者出院或死亡后病历超
过48小时未完成扣0．5分;
4．签名潦苹难认每处扣0．5
分,修改超过6个字以上扣
2分。
主诉
简明扼要不超过20个字体
现出:症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。

5
1．不能导出第一诊断扣2分;
2．症状(体征)、时间缺一项扣1分;
3．以诊断代替主诉扣2分。

病史

与主诉相关、相符,有鉴别
诊断资料,反映主要病症的
发展、变化过程,重点突出,
层次分明,概念明确,运用
术语准确。既往史、个人
史、月经生育史、家庭史齐
全,传染病应有流行病史,
小儿应有喂养史。

25

1．现病史描述主要症状不明
确扣5分;叙述混乱、颠倒、
层次不清扣2分;不能反映
主要疾病发展变化过程扣3分;缺必要的鉴别诊断资料扣2分;
2．四史缺一项扣2分,不详细扣1分。
体检
一般检查项目齐全。
各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15
1．漏一项扣0．5分,表格式病历缺漏一项扣0．1分,3项
以上扣2分;
2．遗漏一个系统或一个阳性
体征各扣1分;
3．遗漏专科、重点检查扣2
分,遗漏与诊断有关的阳性
体征扣5分;
4．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。

(续)
项目
内容
标准分
扣分标准

诊断

确切、依据充分。
主次排列有序。
应有的辅助检查及检验
齐全。

5

1．主要诊断错误或非技术条
件延误扣3分,诊断不确
切、依据不充分扣2分;
2．主次颠倒扣1分(按病案书
写要求);
3．应有而无最后诊断或修正
诊断扣2分,3天内无主治
以上医师查房签名扣1分。

治疗

合理、正确,及时。
医嘱要求字迹清楚、规
范;长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱,术后、产后、
转科、重整医嘱应按我院
<医疗文件书写规范>第三
章的要求书写。

5

1．无诊疗(或手术)计划扣3
分,不全扣0．5分;
2．治疗原则性错误扣3分;
3．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、
护理等级、治疗饮食者扣1
分,医嘱不签全名扣1分,
取消医嘱无签名扣2分。

病

程

记

录

病程记录重点记录入院
时情况、诊断依据及诊疗措施,一般病例有上级医师查
房分析意见。危重患者随时记,一般患者每1—2天
记一次,慢性患者每周记2～3次,疑难、危重病例应
有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效
确定。

15

1．首记不符合要求扣2分,内容不完整扣1分;
2．不按规定和要求记录,每天扣1分;
3．不能体现三级医师查房制
度扣3分,记录上级医师意
见过简扣1分;
4。缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)和出院前终末病情记录等重要记录各扣2分;
5．专用术语不规范,有错别字外丈拼缩写不准确各扣0．5分。

(续)
项目
内容
标准分
扣分标准

其

它

记

录

应有的各项记录齐全。

10

1．手术患者病历的手术记录
或麻醉记录内容欠全、欠及
时、欠分析各扣2．5分;
2．应有而无的记录扣2分,不按要求书写扣1分;
3．住院期间或死亡患者缺门
诊病历扣1分,缺死亡讨论
记录扣2分;
4．缺必要的辅助检查每项扣
0．5分,报告单、检验单张
贴不规范、不整齐各扣0．5
分;
5．病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整,点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目;应有护理常规护理等级、治疗、饮食,重危护理记录完整及时,护理文件楣栏填写完整,有护士签名。
15
1.护理记录不全、不及时各扣1分;
2.体温表缺一项扣0.5分,不整洁扣1分;
3.应有而无过敏试验记录扣2分;
4.医嘱执行不及时,危重护理记录欠完整,护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
说明:
一、总分为100分,总分在90分以上为甲级病历,75～89分为乙级病历,74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行例扣分。

附表13:
外科医疗质量考核评分表

序号
标准要求
评价标准
1
项目填写齐全:患者姓名,年龄填岁数,地址应详细,儿科患者应写明足岁、月、性别、科别、处方日期、病历号、医师签名、药价。

缺一项为不
合格处方。

2

书写清楚:用蓝、黑墨水书写,使用中文、拉丁丈,字迹清晰,处方内容不得涂改,必须修正者,应由医师签名,急症用药须在处方右上角注明”急”字,自费药品、外购药品等应在处方中注明”自费”、”外购”等字样,无处方权的进修医师(士)及实习医师处方必须经上级医师签名。

缺一项或不符合要求一项即为不合格处方。
3
数量、剂量符合规定:药品名称按新版药典为准,不得使用化学元素符号。药品剂量及数量一律用阿拉伯字码并注明单位,剂型加以说明(如粉剂、胶囊、注射液或软膏等),药品用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用、口服、每次剂量及每日用药次数。
一项不符合要求或缺一项为不合格处方。
4
处方期限:一般处方取3天药量,慢性药能够取7天药量或适当增加到2周药量,麻醉药应用麻醉专用处方,并由有麻醉处方权的医师签名,成瘾药不得连用7天以上。
一项不符合要求或缺一项为不合格处方。

附录:
放射科科内质量考核标准

项目
扣分标准
完成
情况
标准分
扣分
得分
1．严格遵守各项操作
规程,做好防护工
作。
不按要求操作,引起意
外事故,或机器损坏扣
6分,缺陷扣1分。

10

2．诊断要密切配合临
床,进修、实习医师
写的诊断报告要有
上级医师签名。
发现一份未按要求填
写扣0．2分。

6

3．报告单书写正规、
准确、字迹清楚无
涂改,图(影)描述
与诊断结论符合,
能准确回签临床提
出的问题。
报告单书写不正规扣0．2分,字迹不清、涂改2处以内扣0．2分,超过2处要重抄,否则扣1分,图(影)描述与诊断不符合扣3分,不能准确回答临床提出的
问题扣1分。

12