妊娠指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,指南推荐级别介绍,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐,。证据肯定，能够改善健康的结局，,利大于弊,B,推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，,利大于弊,C,不做推荐,或者不作为常规推荐,。有很好证据，能够改善健康的结局，但是,利弊接近均等,D,反对推荐,。因为证据不够有力或者对于健康结局,弊大于利,I,反对推荐,。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，,无法确定,对健康结局的利弊,目录,1,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,2,临床甲状腺功能减退症,3,亚临床甲减,4,低甲状腺素血症,5,妊娠期甲状腺毒症,6,甲状腺自身抗体阳性,7,产后甲状腺炎,8,碘缺乏病,9,甲状腺结节和甲状腺癌,10,先天性甲状腺功能减退症,11,妊娠期甲状腺疾病筛查,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(1),TBG,（甲状腺素结合球蛋白）,TBG,从妊娠,6-8,周,开始增加，妊娠第,20,周达到顶峰，一直持续到,分娩,一般,较基础值增加,2-3,倍,TBG,的增加必然带来,TT4,的浓度增加，所以,TT4,在,妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(2),TSH,（促甲状腺激素）,水平下降，较非妊娠妇女平均降低,0.4mIU/L,20%,孕妇可降至,0.1mIU/L,以下,TSH,水平降低发生在,妊娠,8-14,周，妊娠,10-12,周是下降的最低点,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(3),水平上升，在,8-10,周达到高峰,，浓度在,30,000-100,000IU/L,其,亚单位与,TSH,相似，具有刺激甲状腺的作用，从而,抑制,TSH,分泌,，使血清,TSH,水平降低,20-30%,一般,hCG,每增高,10,000IU/L,，,TSH,降低,0.1mIU/L,hCG,（绒毛膜促性腺激素）,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(4),FT4,（游离甲状腺素）,孕早期血清,FT4,水平较非妊娠时升高,10-15%,甲状腺自身抗体,因为母体,对胎儿的免疫妥协作用,，甲状腺,自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，,妊娠,20-30,周下降至最低滴度，降低幅度为,50%,左右,分娩后，甲状腺抗体滴度回升，,产后,6,个月恢复到妊娠前水平,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清,TSH,水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53,+100,+50,0,-50,与未妊娠时相比较,改变的百分率,(%),10,20,30,40,妊娠时间,(,周,),孕早期,孕中期,孕晚期,TBG,TT4,FT4,TSH,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况,（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,指南推荐,:,建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,推荐,1,诊断,妊娠期甲状腺功能异常，,本单位或者本地区需要建立妊娠三期,（,孕早期,、孕中期、孕晚期）,特异的血清甲状腺指标参考值,推荐级别：,A,ATA,指南推荐的参考值,ATA,指南（,2011,）,妊娠三期特异的,TSH,参考值：,孕早期：,0.1-2.5mIU/L,孕中期：,0.2-3.0mIU/L,孕晚期：,0.3-3.0mIU/L,中国指南推荐的参考值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,TSH,(mIU/L),DPC,1,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,化学发光免疫分析法,Abbott,2,0.03-3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,化学发光免疫分析法,Roche,2,0.05-5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,化学发光免疫分析法,FT4(pmol/L),DPC,1,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,2,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,2,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,.中华内分泌代谢杂,志,2008;24:605-6082.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269,妊娠期临床甲减的诊断标准,推荐,2-1,妊娠期临床甲减的诊断标准,是：,血清,TSH,妊娠期参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT410mIU/L,，无论,FT4,是否降低，也诊断为临床甲减。,推荐级别：,B,指南指出：,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,推荐,2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险,证据肯定，,必须给予治疗,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减的治疗目标,孕晚期,0.1-2.5 mIU/L,孕中期,孕早期,0.2-3.0mIU/L,0.3-3.0mIU/L,推荐,2-4,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗目标,是,：,孕,早期,0.1-2.5mIU/L,，,孕中期,0.2-3.0 mIU/L,，,孕晚期,0.3-3.0,mIU/L,。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,推荐级别：,A,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过,L-T4,替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常,具体治疗的目标是：血清,TSH2.5 mIU/L,，更理想的目标是达到,TSH,妊娠期特异参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,在参考值范围之内（,2.5,th,-97.5,th,）,推荐级别：,A,妊娠期亚临床甲减伴,TPOAb,阳性者,推荐给予,L-T4,治疗,一项,RCT,研究表明对于妊娠,9,周亚临床甲减伴,TPOAb,阳性妇女给予,L-T4,干预,，会,减少不良妊娠结局,另一项,RCT,研究表明对于甲状腺功能正常（定义,TSH,妊娠特异参考值上限,75g/d,TSH8.0mIU/L,100g/d,TSH10mIU/L,妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗证据不足,目前还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告,所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据,推荐,4-2,单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以,不推荐,给予治疗,推荐级别：,C,妊娠期甲状腺毒症的诊断,推荐,7-1,孕早期血清,TSH0.1mIU/L,，,提示存在甲状腺毒症的,可能,应当,进一步测定,FT4,、,TT3,和,TRAb,、,TPOAb,但是,禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描,检查,，,更,不能做,131,碘治疗,推荐级别：,A,SGH,的诊断标准,推荐,7-2,血清,TSH,妊娠特异参考值上限，,排除妊娠甲亢综合症（,SGH,）后,，甲亢诊断可以成立,推荐级别：,A,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,1,）,症状与体征,症状与体征如下：,(SGH,临床特点是,8-10,周发病,),心悸、休息时心率超过,100,次,/,分,食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加,腹泻,脉压,50mmHg,怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,2,）,实验室检查,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：,血清,FT4,和,TT4,升高,、,血清,TSH,降低或者不能测及,、,甲状腺自身抗体阴性,检查项目,正常妇女,孕妇,SGH,BMR(%),30,TT,4,(nmol/L),64-167,轻度增高,明显增高,TT,3,(nmol/L),1.8-2.9,轻度增高,明显增高,TBG(mg/L),13-34,轻度增高,明显增高,FT,3,(pmol/L),2.2-6.8,轻度增高,明显增高,FT,4,(pmol/L),10.3-25.8,轻度增高,明显增高,TSH(mU/L),2-20,正常,明显降低,妊娠甲亢综合征的诊断标准（,3,）,与妊娠剧吐的关系密切,Niebyl JR.N Engl J Med 2010;363:15441550.,SGH,与妊娠剧吐（,Hyperemesis Gravidarum,）相关，,30-60%,的妊娠剧吐者发生,SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降,5%,以上，伴有脱水和酮症，血清,hCG,水平升高，,发病率,0.5-10/1000,妊娠甲亢综合征的治疗,推荐,7-3,妊娠甲亢综合症（,SGH,）与,胎盘分泌过量的,hCG,有关，治疗以,支持疗法,为主，纠正脱水和电解质紊乱。,不主张给予抗甲状腺药物治疗,推荐级别：,A,Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI,有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用,MMI,，改换,PTU,。妊娠早期优先选用,PTU,甲巯咪唑（,MMI,）和丙基硫氧嘧啶（,PTU,）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为,MMI,，避免,PTU,的肝脏毒性发生,3.,Graves,病患者选择,ATD,治疗,控制妊娠期甲亢的,药物选择,推荐,7-5,控制妊娠期甲亢,，,T1,期优先选择,PTU,，,MMI,为二线,选择,T2,、,T3,期优先,选择,MMI,推荐级别：,I,推荐,7-6,控制妊娠期甲亢，,不推荐,ATD,与,L-T4,联合用药,。因为这样会增加,ATD,的治疗剂量，,导致胎儿出现甲减,推荐级别：,D,妊娠期,甲亢的,控制目标,推荐,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标,首选血清,FT4,控制目,标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当,1,次,/2-6,周,进行监测,推荐级别：,B,甲亢哺乳期的治疗,哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为,PTU,的肝脏毒性原因，,应当首选,MMI,推荐,7-12,哺乳期抗甲状腺药物应当,首选,MMI,，,20-30mg/,天剂量是安全的。,PTU,作为二线药物,。,ATD,应当在哺乳后服用,推荐级别：,A,Azizi F,et al.J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.,