2023年河南教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片单位.doc

河南省教师资格申请人员体检表
姓名

年龄

性别

婚否

民族

相片
单位

联络

既往病史(本人如实填写)
１.肝炎 2.结核 ３.皮肤病
4．性传播性疾病　　5.精神病 ６.其他　 　受检者签字： 　 　 　 　
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力

签名
左
左
听 　力
左耳　 米
右耳 　 　 　米
签名
鼻
嗅　觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其 　他

外 科
身 高
　 　　 　 公分
体 重
公斤
签名
淋　 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮　 肤

颈 　部

其 他

心电图

签名
胸部透视

签名
肝、胆、脾、胰、肾B超

签名
内 科
发育状况

签名
血　压
　 　 　　　 　 　 　 　　 　ｍｍＨｇ
心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其 他

化验检查（附化验单)
肝功能
其 他
签名

体检结论

　 　 　 　 　 　 　 主检医师签字：
体检医院意见

体检医院盖章
　 　 　 　　 　 　 　年 月 日
备　 注

阐明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
　 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
　 　３．体检当日上午须空腹(禁食、禁水);
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。

河南省教师资格申请人员体检表
(幼稚园专用)
姓名

年龄

性别

婚否

民族

相片
单位

联络　 　

既往病史（本人如实填写）
1. 肝炎　２.结核 3.皮肤病　4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他 受检者签字: 　　 　　
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力

签名
左
左
听　 力
左耳 　 米
右耳 　 　 　米

签名
鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

面 部

咽　喉

口腔唇腭

齿

其 他

外 科
身　　高
　 　公分
体 重
　 　 公斤
ﻫ

签名
淋 巴

脊　 柱

四　　肢

关 节

皮　 肤

颈 部

其 他

心电图

签名
胸部透视

签名
肝、胆、脾、胰、肾Ｂ超

签名
内 科
发育状况

签名
血 压
　 　 　 　 　 　 　　　mmＨg
心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其 他

化验检查
(附化验单)
肝功能

淋球菌

签名
梅毒螺旋体

滴虫

外阴阴道假丝酵母菌（念球菌)

其他

体检结论

　 　 　 　 　 　 　 　　主检医师签字：
体检医院意见

体检医院盖章
　　　 　 　　　 　　 　 　　　 年 月　 日
备 注

阐明:１.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
　 ２．体检表中个人基本资料如实填写齐全；
　 3.体检当日上午须空腹（禁食、禁水);
　 4．本表须A4规格纸张正反双面下载。