妊娠期高血压疾病.pdf

新的分类方法“妊娠期高血压疾病”或先兆子痫/子痫(preeclampsia/eclampsia)人类妊娠及产褥期特发血压增高，引起多 脏器功能障碍的疾病。妊娠220周，血压高达140/90mmHg两次血压间隔6小时 以上，尿蛋白或水肿。严重可有头痛、眼花、胸闷甚 至昏迷抽搐。，、妊娠期高血压疾病分类:妊娠期高血压(Gestational Hypertension)BP140/90mmHg妊娠期首次出现,无蛋白尿 血压于产后140/90mmHg妊娠20周以后出现蛋白尿300mg/24h或1+试纸法上腹不适，头痛重度Bp 160/1 lOmmHg蛋白尿22.0g/24h*或2 2+试纸法血肌酎 1.2mg/dl 106umol/L或较前升高 血小板V100 X 109/L微血管溶血(LDH上升)ALT或AST上升持续短痛或其他脑或视觉障碍重度先兆子痫多脏器损害 脑：水肿、出血、梗塞 眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲 心血管：高血压、心衰、肺水肿 肺：肺水肿、吸入性肺炎 肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿 肝细胞损害、LDH、ALT、ASTT 血液：血小板减少症 一 微血管溶血性溶血一 肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰 生殖道：FGR、早产、胎盘早剥、死胎 皮肤：水肿、出血点、瘀斑粘膜：喉头水肿 一子痫(eclampsia)先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫(Superimposed preeclampsia)并慢性高血压(chronic hypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿 300mg/24h 高血压孕妇妊娠20周以前蛋白尿突然增加，或血压增高或血小板V100X109/L慢性高血压(Chronic hypertension)Bp140/90mmHg妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后病理生理变化妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉 痉挛和水钠潴留。（一）全身小动脉痉挛可能由于升压系统和降 压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素H）的反应性增强，从而使全 身小动脉，特别是直径200um以下的小动 脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周 阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。3要脏器病理组织学变化脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重 时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点 状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外 周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心 衰竭，继而发生肺水肿。肾脏血管痉挛肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透 增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿 管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内 细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白 着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严 者出现肾功衰竭。性及皮沉聿肝脏肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷 丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高,出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血,继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺 血坏死、肝包膜下出血。眼底小动脉痉挛眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗 出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。子宫血管痉挛 胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏 死、梗塞等，导致胎盘提高老化，功能不 全。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育 迟缓(IUGR),病变急剧时，可致胎死宫内,严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥。3要脏器病理组织学变化 子宫胎盘血流灌注血管管腔狭窄，正常 动脉500um,妊娠期高血压动脉200um。影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功 能，导致胎儿宫内发育迟缓。血液1容量 2凝血内分泌及代谢先兆子痫/子痫发病机制及病理生理:1、妊高病胎盘着床障碍:滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层细死肌 胞细 泡血 漠坏形成栓子纤维坏死粥样硬化；泡漠细胞+平滑肌细胞 突入腔内固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血 管内皮扩张，深1/3,浅着床，血管重铸障碍。二、发病因素1.寒冷季节或气温变化过大；2.年轻18,或40高龄初孕妇；3.有慢性高血压、肾炎病史；4.营养不良；5.，体重指数体重(kg)/身高(cm)224；6.子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿;7.家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压8.过分紧张使中枢神经系统功能紊乱;低经济状况预防重视基础血压及自觉症状。筛查高危因素预测 平均动脉压 翻身试验 血液流变学试验 尿钙排泄量 1 妊娠2024周 MAP大于90MmHg/孕中期（平均动脉压）85mmHg。2、翻身试验（十）。.4、BWS：24 o 5、慢高+肾病为PIH高危妊娠。平均动脉计算公式(收缩压+舒张压x 2)+311.3kPa(85/90mmHg)翻身试验左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改 仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位纪7kPa(20mmHg)提示孕妇有发生妊娠 期高血压倾向。血液流变学试验低血容量：-红细胞压积20.35血液粘度高：-全血粘度比值N3.6-血浆粘度比值N1.6提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。尿钙排泄量妊娠2434周，测定尿钙/肌酎（）比值可预测妊娠期高血压，WS04有预 测价值。妊高征的管理门诊治疗 从孕20周起，对高危孕妇：以卧床休息为主，10I2h/天、提倡左侧卧位,不常规给利尿剂。(1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量 10002000mgo(2)阿司匹林：有条件检查血液流变学发现 血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日4080mg,至分娩前二周。监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不 用，阿斯匹林等过敏者不用。妊高征的管理门诊治疗(3)抗氧化剂：20周后可每日给VE100mg,VC 0.20.3/日或50mg。(4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低 盐低脂肪低糖食品。(5)注意休息，左侧卧位。妊高征的管理门诊治疗轻度妊高症可一周复查.如有症 状随时复诊，如治疗二周以上无效或 病情加重收住院治疗。妊高征的管理-住院治疗子痫前期应住院 住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过 程、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作 有关的化验。(1)化验检查：血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在+以 上应做24小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝 功、注意A/G血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及心 电图检查。妊高征的管理(3)B超检查：了解胎儿官内有无缺氧情况,搴条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥(4)胎心监护:妊娠2832周开始,每周23次。胎儿成熟度检查(5)每天定时测血压，46小时一次。重症 者应记24小时出入量。如无特殊病情应每 翳瓢赛普化瓢髓塞腮健限端严重者应每日测o辅助检查1 6版1、血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。2、肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酎，尿酸升高，肌酎升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期、I子痫 测电解质和二氧化碳结合力辅助检查2 6版3尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白1.020+300mg/24h+5g/24h每2日一次4眼底检查5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎 儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情 而定妊高征的管理-产后访视产后24小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道 出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必 须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿 蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。妊娠期高血压的处王1.减差工存保证睡眠，在家休息，必要时住 院治疗。2饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生 产后血循环衰竭，若全身浮肿应限制食盐。3.药物 苯巴比妥0.030.06g或安定2.5mg,1日3次口服，保证睡眠。子痫前期/中、重度妊高征 的处理-应住院治疗-治疗原则：-乙痫的处理I休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠镇静药物安定服5mg每日3次或10mg肌注。-重症10mg静推，慢O冬眠药物冬眠药物 冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。冬眠1号合剂（杜冷丁（哌替咤）100mg氯丙 嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液 500ml内静滴。哌替咤50mg、异丙嗪25mg IM。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静 推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。氯丙嗪慎用解痉药物硫酸镁有预防和控制子痫发 作作用，适用于先兆子痫和子 痫患者。对宫缩和胎儿无不良 影响。用药方法 硫酸镁I毒性反应I注意事项硫酸镁用药方法1.肌注:首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因/利多卡因 2ml,深部臀肌注射，每6小时1次；缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。静脉给药:首次25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml中,缓慢静推,5-1 Omin,继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液500ml中静滴,滴速以 为宜，MgSO4 7H2。应用：作用机制：主要止抽搐，而不降压！A抑制运动神经末梢冲动，阻断神经肌肉传导一骨 骼肌松弛。AMg2+过血脑屏障，影响CNS,止抽搐。A降低脑细胞耗氧量，改善脑水肿，降颅压。A舒张子宫内血管周围平滑肌，扩张血管，增加子 宫血流。AMg2+刺激脐静脉内皮细胞，释放PGI2T扩张血 管、降低血小板聚集？轻度妊高症方案I:低分子右旋糖酎500ml或5%葡萄搪500ml各 加硫酸镁7.5g,总量15g,滴速1.020g/h,停点滴56小时后肌注硫酸镁5g,日剂量 20g,次日重复给药，35日为一疗程。中、重度妊高症 中、重度妊高症：方案n、in II肌注硫酸镁5g为负荷量，继静脉滴注如方 案I。川静脉输液，经莫非氏管快速滴注负荷量2.5g,继方案I用药。IV莫非氏管2.54g,肌注5g,继续方案I,适用于子痫患者，以上用药方案前均应了解此前MgS04的量,估评体内积蓄量。硫酸镁毒性反应硫酸镁中毒首先为，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，硫酸镁注意事项用药前及用药中定时查膝反射，膝腱 反射必须存在；每24小时不少于600mL每小时不少于25mI；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙/呼吸16次/分。血清Mg2+浓度：血清 Mg2+(mg/dl)L2-2.048(2.03.5mmol/L)912(4.05.0mmol/L)1517(6.0mmol/L)3035(12.0mmol/L)临床变化0.757.0 正常水平1.73.0 治疗水平3.0膝腱反射消失 肌肉麻痹，呼吸停止 心跳停止Mgs。4优点便宜，使用方便,不需心电监护比安定,鲁米那等镇静作用少如果对硫酸镁不耐受,用苯妥英钠11.5g IV/h,根据体重,以后250500mg q10-12h,口服或IV持续,血浓度 10*20pg/mlMgSO4-7H2。副作用：母胎儿新生儿发热、头痛、烦躁、无力 NST无反应f子宫张力下降、产程延长 胎心变异减少 产后失血多、产后出血肺功能下降、肺水肿低血钙、高血镁症呼吸抑制肌张力下降肠蠕动减少胎心基线下降 低Apgar评分降压药仅用于 的患者:舒张压N14.7kPa(110mmHg)平均动脉压 N18.7kPa(140mmHg)常用的药物:用法胱本达嗪 拉贝洛尔卡托普利柳氨羊心定（甲筑丙脯酸）（心痛定）常用的降压药物1020mg,每日23次口月艮；或40mg力口于 5%葡萄糖液500ml静滴。2050mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注 量，应慎用。10mg口服，每日4次，24小时总量不超过 60mgo咬碎后舌下见效快。250500mg 口服，每日3次；或250 500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。治疗重先兆子痫常选降压药：麦1药名作用机制孕期用药类别副反应肌屈嗪扩张小动脉平滑C心悸、头痛、潮热、（肌苯哒嗪）肌加重病痛甲基多巴外周交感神经受C嗜睡、便秘、口干、抑制心动过缓硝苯地平钙离子通道拮抗C心悸、头痛，与硫酸（心痛定）齐！J镁有协同作用治疗重先兆子痫常选降压药：表2药名 作用机制 孕期用药类别 副反应拉贝洛尔（柳氨芳心定）郊肾上腺素能受 体抑制剂C 头皮刺痛、呕吐、心动过缓尼莫地平阿替洛尔（氨酰心安）钙离子通道拮抗 剂，选择性扩张 脑血管因肾上腺素能受C 头痛、恶心、心悸、颜面潮红c 减慢心率，支气管痉治疗重先兆子痫常选降压药：表3药名作用机制孕期用药类别副反应卡托普利（开搏通）血管紧张素酶抑 制剂D降血压同时降母儿肾 血流，导致羊水过少，胎儿畸形硝酸甘油扩张心血管平滑 肌C胎儿氧化物中毒，NHBPEP不推荐硝普钠强效血管扩张剂，释放NOC产生氧化物，鼠及硫 氧化物中毒，恶心、呕吐、肌肉抽搐治疗重先兆子痫常选用降压药：表药名用法（最大量/d）达峰时间半衰期（h）月井屈嗪口：10 25mg,3-4/d(200mg qid)静：5lOmg,q20min0.5h 5lOmin636甲基多巴口：250ng,2/d(2000mg/d)23h硝苯地平含、口:lOOmg,34/d(180mg/d)515min45拉贝洛尔口：50lOOmg,24h68治疗重先兆子痫常选用降压药：表2药名用法（最大量/d）达峰时间半衰期（h）尼莫地平口：2060mg,515min143/d(360mg/d)静：2040mg/d硝普钠静：10mg+50%GS 100mL即刻l-2min0.2510|ig/kg/min不超过24h苇胺噗咻静：10 20mg+5%GS1 cnn12 3 min1015min降压药注意事项:个体差异大。降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎 心异常时。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的15%,常需减药量。持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽 搐作CT除外脑出血等。扩容治疗-慎用r红细胞压积N0.35全血粘度比重23.6血浆粘度比重.6I尿比重1.020、血浆、全血、右旋糖酎及 等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿 和心衰发生。利尿药-慎用利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰.肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺 水肿者。7.2040mg缓慢静注;用于o 20%甘露醇250ml,快速静滴15K20分钟内滴寮妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。适时终止妊娠经治疗适时终止妊娠是重要措施1.终止妊娠指征终止妊娠指征1.先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好 转；2.3.4.先兆子痫孕妇,先兆子痫孕妇,胎儿已成熟；先兆子痫孕妇,胎龄超过34周，治疗好转;胎龄不足34周，胎盘功能减退,胎龄不足34周，胎盘功能减退,胎儿未成熟，促胎肺成熟后;5,子痫控制后2/.12小时的孕妇。引产适用于，即宫颈柔软且宫颈管已消失者行人工破膜后加用 静滴，或单用催 产素静滴引产。剖宫产有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩;引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。子痫 先兆子痫：伴有头痛、眼花、视物不清等 症状为先兆子痫。子痫：在上述基础上有抽搐甚至昏迷，分类 产前子痫、产时子痫、产后子痫。子痫的处理 产后24小时-10天除上述治疗外，还应做到:控制抽搐护理严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。控制抽搐首先，必要时加用强镇静药，血压 过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250m快速静滴，出 现肺水肿用 2040mg静注。使用 预防感染。护理 应安置于单人暗室，避免声光，绝对安静，治疗与护理操作轻柔；严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量；防止受伤，专人护理，加用床档，防止从 床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌 板，。一 u妊娠期高血压疾病相关问题国际通用 妊娠期高血压疾病的 诊断标准Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压2160T80mmgHg,或舒张压N110mmHg 24小时尿蛋白 5g 血清肌酎升高 少尿，24小时尿V500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部 或右上腹部痛）PREECLAMPSIA严重程度异常所见轻重舒张压110mmHg蛋白尿微量1+2+(300mg/24h)(2g/24h)头痛无有视力障碍无有上腹痛无有少尿无有抽搐无有（子痫）血肌酎正常上升血小板减少无有肝酶升高无明显FGR无明显肺水肿有妊娠高血压疾病诊断标准比较_我国83年诊断标准 国际2000年通用标准妊娠高血压-妊娠期高血压，可有水肿妊高征 先兆子痫(preeclampsia)轻 蛋白尿之0,5g/24h 轻20.3g/24h中如 2g/24h、重 5g/24h 卜-重2 2g/24h*先兆子痫 子痫-子痫高血压病并妊高征-慢高并先兆子痫高血压病并妊娠 -慢高并妊娠*ACOG 5g/24h，、妊娠期高血压疾病分类中,先兆子痫诊断标准的改变：取消水肿尿蛋白标准 血压方面诊断标准为何取消水肿？正常孕妇中太多致水肿的因素太多 没有特异性！为何取消 Bp+30/+15mmHg或/+15但 Bp 15 50%二次/15 North(1999)1493例 27.3%30/15 Villars Sibai(1989)67%妊娠不良结局与血压正常者一样英国(1994)统计子痫发病率为6049%其中 20%BpV140/90即孕妇中发病率0.01%(1/万)如按原标准：North：多诊断先兆子痫2700例Levine：多诊断先兆子痫5000例Villars Sibai：多诊断先兆子痫6700例对临床 不实用对科研 特异性不高对孕妇 增加压力有关尿蛋白的标准1 300mg/24h 或 1+2 尿蛋白300mg+BP140/90预后不良三、轻度先兆子痫处理相关问题住院与在家休息？用不用降压药？_ 用不用 MgSC)4?_1住院与在家休息?轻先兆子痫传统住院处理GilstrapsSibai 976例平均住院日（天）延长妊期（天）围产儿死亡 胎盘早剥（）12 2421 240 9%。0.9-1.7%Barton等：COG1999；42：458随机住院与在家休息作者 病例37周BW 0.05安慰剂(n=113)27(25)1(0.9)500 2003(2.7)5(4.3)7.8 1.68.8 0.6417(15)162 15103 土 9OG 2003;101:217产前门诊：每周2次，除常规检查外:母：-其他症状（上腹痛、头痛等）-血小板、血色素-肝功:胎儿：-胎动四、重先兆子痫及子痫处理:（一）子痫处理原则（二）MgSO/%。应用（三）降压药的应用（四）扩容及利尿（五）终止妊娠（-）子痫处理原则：:控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）:纠正缺氧与酸中毒:控制血压:终止妊娠（控制抽搐后）子痫围产儿死亡率(PMR)平均923%28 周,93%32 周，9%上海(2001):71.8%死因：早产 胎盘早剥 胎窘（一）MgS04应用:作用机制：主要止抽搐，而不降压!保护内皮细胞不被自由基破坏A竞争性拮抗致癫痫物受体A解除血管痉挛作用有限硫酸镁适应症控制子痫抽搐及再抽Mgs。,预防子痫抽搐及发作1995年 Eclampsia Trial Group（1690子痫者）MgSO4 n=453 安定 n=452再抽搐 孕产妇死亡13.2%3.8%27.9%5.1%MgSO4 n=388苯妥英n=3872p 25%20ml+10%GS-20ml,IV,5Tomm 内推完25%硫酸镁20011+5%65 239/11,1丫，Qid硫酸镁5g,IM（深臀部），12g/d,根据病情硫酸镁总量2530g/d硫酸镁注意事项:/尿量 N25ml/h。/膝腱反射存在。/呼吸16次/分。,备葡萄糖酸钙1g抢救用。,肾功能不全时要减量或停用。,有条件定时监测血Mg2+浓度。美国Parkland Memoral Hospital治疗 重先兆子痫及子痫方案O20%MgS04 7H2。4g IV,1g/mino:*50%硫酸镁5g(10ml)+2%利多卡因1ml(止痛)，两侧臀部深IM。如15min后仍抽搐,+20%硫酸镁2g,IV,35%,血浆粘稠度：尿比重1.020:尿量 0.05期待疗法(均M天)：48h后分娩预后差，38.6%胎儿状况差母：子痫3胎盘早剥f(13.6%)C/S率T(57%)-胎儿：死胎3 FGR$(31%),羊水过少T(21%)-新生儿：脐血pH7.153 转NlCUf80年代积极处理:V34 周：-控制病情，促肺成熟，-尽快终止妊娠-HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、FGR等 但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高30作者例孕周（W）围产儿死亡率Sibai6018 2787%Pattinson4528（延长 14d）62%Martin553033%30 364%Lepez-Llera542893%9%90年代以来，对重先兆子痫 处理原则改变 234周 控制病情终止妊娠立即终止妊娠的指征就子痫或先兆子痫有严重征候烈多脏器功能损害笈严重FGR女疑胎盘早剥发胎儿监测其它异常 _34周 母病情稳定，胎儿状态还放心,可考虑期待疗法1、母儿监测质量2、糖皮质激素改善早产儿预后倍他米松12mg im q24hx2地塞米松5mg im q12hx4 促胎肺成熟3、延长胎龄改善围产儿预后重先兆子痫不促胎肺成熟Amorim等报道，2634周 BMS 110例 安慰剂108例 _RR 95%CIRDS 0.53 035,082IVH 1 0,35 0J5,0.86新生儿感染 1.39 0.39,0.97新生儿死亡 1),5 0.28,0.89_Arh JCG-i_99Q,lanwaa 1999年1月至2003年12月为534%(163/305)1994年1月至1998年12月315%(110/349)后5年早产率明显高于前5年，P0.001oSibai(Uni.Tennessee)报告远离足月重先兆子痫处理方案(174例中117例，即67%符合下列条件)处理 临床表现为内急速分娩1项或以上表现 严重高血压不能控制 子痫BPC2X正常高限，上腹痛或右上腹压痛 肺水肿 肾功异常Sibai(Uni.Tennessee)报告远离足月重先兆子痫处理方案(174例中117例，即67%符合下列条件)处理 临床表现考虑期待1项或以上表现血压控制尿蛋白任何量少尿(0.5ml/kg/hr)用饮食或补液后纠正Clin OG 1999;42:470远离足月，重先兆子痫对胎儿监测处理 临床表现紧急分娩 1项或以上表现72h内 反复晚减或严重可变减速BPP4,2次间隔4hrAFI5cm,AFD6 AFI 5挑战原则对重先兆子痫期待疗法1、严格选择病人2、在三级医院-密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠NICU 30周剖宫产 重症非指征30周，宫颈评分5缩宫素、硬外控制水、电体液&液T细胞外液 循环肾功能厂回心血量TMgSO4 12-24h降压 拉贝洛尔硝苯地平 130mmHgMAP 140mmHgo脑血管调节功能丧失，易出血。先兆子痫子痫脑病A脑水肿、脑疝、皮质盲。占重先兆子痫、子痫死亡第三位：7.14%o MAP 130mmHg如抽搐后6min仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。病生理机制：血管自主调节功能丧失 血管对循环中的增压物质反应改变 缺乏扩张血管的PGU 血管内皮细胞功能障碍 凝血机制激活A最终导致脑-微血管漏出症候群、(brain-capillary leak syndrome)液体头痛是子痫预兆，主要与异常大 脑灌流压（CPP）有关先兆子痫：孕周相同头痛eCPP异常77%无头痛eCPP异常46%P+水肿+脑血管病变处理脑出血脑梗塞A降颅压MgSO4A消除脑水肿 20%甘露醇250mlQ6hx710d,以后 125ml x7d禁用抑制呼吸药DEX 2030mg/d im或IV单发或多发小梗塞 灶、脑水肿不严重解痉、镇静、抗炎 尊低右500ml/d*14d脑溢嗪25mgTid颅压不高不用脱水不必开颅减压血肿30ml以上应开颅术（二）HELLP综合征：1954年 Pritchard 发现 1982年 Weinstein 命名-H：Hemolysis 溶血-EL：Elevated Liver Enzymes 肝酶升高-P：Low Platelet 血小板减少症 在重先兆子痫中发病率：-我国27%-国外97136%产前占2/3,产后1/3,70%37周Mississippi Medical Center Tennessee-Memphis1980*1991 454例1977T 992 442例，896例产前占2/3V27 周 10%2737 周 70%37周 20%o产后占1/3孕产妇死亡率 重先兆子痫24%3.85%围产儿死亡率30-40%26.9%HELLP的严重合并症母肺水肿 急肾衰DIC胎盘早剥ARDS败血症 伤口血肿 产后出血肝出血、衰竭死胎儿早产FGR新生儿死亡RDS新生儿窒息临床与实验室诊断:血小板减少症：I级 05万/ul 死亡率上升II级 5万T10万/川川级 10015万/川600U/L 敏感！ALT 40IU/L 出现早AST 70U/L肝被膜下出血肿、肝破裂HELLP综合征病生理:促成因素：突然胎儿/蜕膜细胞间交通扩大？血管痉挛？血管损害后修复异常？不明原因?血管内皮损害一溶血血小板聚集-消耗一血小板下降纤维蛋白原激活.消耗一 DICHELLP综合征鉴别诊断:HELLPTTP/HUSAFL高血压+/-+/-蛋白尿+/-+/-血小板下降+/-贫血+/-LDH+AST+/-+胆红素+（间）+（直）影响母预后因素:临床-上腹痛-恶心、呕吐-子痫-严重iWj血压-胎盘早剥实验室：一血小板1400IU/L-AST 150IU/L-ALT 100IU/L-尿酸 7.8mg/dl-CPK 200IU/L-肌酎 1.0影响围产儿预后因素:主要是早产:700g糖皮质激素 NEC下降RDS下降 转三级医院作我国28周以上应能存活HELLP综合征的处理:：尽快作HELLP诊断：约1/3子痫可并HELLP怀疑HELLP作实验室检查（1224h重复一次）0 MgsO,镇惊止抽:降压评估母儿状态:母：血压2160/或/105用降压药，Mgs。,防止抽搐其他脏器损害：凝血机制障碍 肾功下降 心、脑、ARDS.HELLP严重状态。:儿：妊周、胎盘功能、胎儿状态(SGA?FGR?)、NST、BUS:糖皮质激素应用:促胎肺成熟，即使34周。改善ALT、AST:升血小板:手术麻醉用硬膜外率上升用法：高剂量效好于标准量。高剂量：24mg/dDEX12mg iv Q12hBMS 12mg im 24h 一次1、BPCV10万2、BPC10-15万有子痫，上腹痛，严重高血压。产后继续用：-DEX 10mg IV Q12h X 2 以后-5mg IV Q12hX2-至BPCN10万LDH下降DEX优于BMS:尽快终止妊娠在糖皮质激素应用后终止妊娠CS率上升3034周 68%V30周 87%oCS指征30周宫颈评分5、未临产V32周羊水过少、FGR、宫颈评分5 PPROM可阴道分娩25分可用缩宫素或PG注意事项血小板4万/ml或出血输血小板、新鲜血尽快终止妊娠：分娩处理阴道分娩：Bishop 2 45%成功。如血小板5万/ul会阴组织麻醉可能增加血肿机会(+20%)HELLP期待疗法 Visser&Wallenberg(1995)128例 Van Pampers 等(1998)41 例延长胎龄围产儿预后与48h内分娩无区别!产后注意事项：1、继续DEX并监测BPC与LDH。2、利尿100ml/h。3、控制血压：150/,/100mmHg4、临床症状改善。5、防MOF。再次妊娠:再次先兆子痫 1652%。再次 HELLP 2T9%。如V32周，终止妊娠再次早产 61%肾功能均恢复正常六、先兆子痫、子痫的预防：先兆子痫预防：非药物性限钠饮食：-轻、重先兆子痫与血压正常孕妇 总体液与血清钠浓度无区别。饮食中各种元素：-补充锌、镁，未证实能预防先兆子痫-钙能否预防先兆子痫？药物性：低剂量aspirin预防先兆子痫(50150mg/d,1236 周)-1993年前小样本，认为可降低先兆子痫发生率-1993以下大样本，19篇(11000例)无作用小结小剂量阿斯匹林预防：Cochrane的系统评价30000例 有少到中度作用，对高危人群有效钙预防：对高血压、平时钙摄入不足的高危人群，有显效子痫能否预防?英国(1994)384例子痫仅59%有前驱症状美国,苏格兰(198086)20-38%出现子痫才诊 bkr断子痫中20%BPV140/90统计179例子痫(Sibai,1986)相关因素医生处理不当MgSO4失败 发生时间21周 产后晚期子痫 胎盘早剥 缺乏保健 艮多了r36%13%3%12%18%19%先兆子痫是胎盘着床异常不能完全预防目前没有任何措施证实在先兆子 痫低危或高危人群中有益处！只有作好保健，早发现，早干预，积 极处理并发症，以降低母儿病率于 死亡率！