关于新型农村合作医疗保险的调查问卷.docx

关于新型农村合作医疗保险的调查问卷
关于新型农村合作医疗保险政策实施情况的调查问卷
尊敬的朋友们：
您好。本调查的目的是为了了解农村居民对新型农村合作医疗的参保情况、农村居民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查问卷，请在您认为对的选项上打“√”或上写上相应的答案。
一、一般情况
1.性别2.年龄3.家庭人口位。
4.您的家庭年总收入元。
a.10000元—19999元b.20000元—29999元c.30000元—39999元d.40000元以上5.你认为你自己的身体状况怎么样a.很好
b.一般
c.较差
d.很差6.家里有无人长期患病。a.有
b.无7.如果您生了病，一般选择怎么地方看病。a.村卫生服务站b.卫生院c.县级医院d.市级医院e.省级医院f.私人诊所8.村里有没有相应的合作医保宣传a.有，很全面，而且是持续性的b.有，只有在投保的时候做过宣传c.从来没有过d.不知道
9.你是否参加了合作医疗（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）a.是
b.否
10.您是否参加了社会保险a.是b.否
二、参加合作医疗保者回答
1.你参保了年。
2.您是自愿参加新型农村合作医疗了吗。a.是的b.不是
3.参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗。a.看过b.没有看过
4.您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗。a.方便及时b.不方便不及时5.您清楚合作医疗的报销制度吗。
a.很清楚b.知道c.知道报销一说，不知道怎么实现
d.不知道6.您觉得合作医疗的报销制度怎么样。
a.太麻烦，难以顺利完成所有程序。b.有点复杂，但是可以接受。
c.很简单，非常方便。d.不知道7.您觉得投保的赔率合适吗。
a.太低了，没有实际意义b.很合适，比较公正合理c.无所谓，可以接受d.限制因素太多，不是很方便8.您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗。a.满意b.一般c.不满意9.您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意。a.满意
b.一般
c.不满意
d.不知道10.您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处。a.有好处b.没有好处c.不清楚11.明年您还要参加新型农村合作医疗吗。a.参加b.不参加c.不清楚
12.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。a.保险费用加重了经济负担和原先没有区别
c.减轻了经济负担，但是效果不是很显着d.明显减轻经济负担
三、未参加合作医疗保者回答
1.你没有参加合作医疗的原因是
a.经济负担重b.没什么用
c.购买了社会保险d.不了解2.你希望加入合作医疗吗。a.是
b.否3.明年您要参加新型农村合作医疗吗。a.参加b.不参加c.不清楚
4.如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗。a.会
b.不会
最后，对于您所提供的协助我们表示诚挚的感谢。
e.麻烦b.
第3页 共3页