科室三甲医疗质量持续改进.docx

科室三甲医疗质量持续改进
（pdca）督查记录内容
20
13、
2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。
一、每月检查记录一次的内容
1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。（☆其中病案首页的填写为每次必查内容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（☆4.27.5.2）
2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。（【院字2012】
号文件）（☆4.5.7.5）3.每月对本科室质量与安全控制指标（出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日）进行评价、分析、记录。（4.2.7.1）（☆4.6.8.2）4.各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理，对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析，提出持续改进意见。医技、药学科室有支持临床科开展此项工作的记录。（4.4.1.1，
4.4.3.1）
5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。（2.6.1.1）
6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。
二、每季度检查记录一次的内容
1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”（【院字2012】
号文件），结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。（☆4.5.7.4）
2.手术科室每季度开展一次手术质量评价，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，并做好分析记录，根据手术分级管理制定改进措施。（4.6.8.1）（☆4.6.8.2）3.对“非计划再手术”病例，要及时上报医务部，科室认真做好分析评价，查找原因，达到持续改进（【院字2012】
号文件）。（☆4.6.8.3）4.出院随访工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度进行一次总结和评估，对问题与缺陷提出改进意见（随访内容见参照应知应会）。
5.各临床科室依照输血管理制度的要求，对本科输血（含手术中用血）中存在的缺陷进行总结、分析，对存在的问题提出整改措施（4.19.3.1）6.科室每季度进行“患者安全目标”督查，其结果做分析记录（4.2.4.2）
7、影像中心每季度对大型阳性率分析和评价。（4.5.2.2）附一：
科室医疗质量与安全管理小组职责
一、科室质控小组由科主任、护士长以及质控医师等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人；
二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
三、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
四、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室医疗质量与安全管理小组工作制度
一、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
二、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
附二：科室质量与安全目标控制指标
1、住院重点（手术）疾病的总例数，
2、本科室疾病死亡例数，
3、两周及一个月再住院例数，
4、非计划再手术例数，
5、单病种控制指标（见【院字2012】
文件），
6、合理用药临测指标（住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用时间不超过24小时，抗菌药物使用强度控制在每百人天40ddds以下）。
7、术后并发症例数。
8、本科室（术前）平均住院日。
三、临床、医技科室业务学习记录内容
1.各科室制定本科室年度工作计划、实施措施、安全管理目标，组织本科室人员学习，知晓工作计划内容，并有学习记录及参加人员签名。（4.1.1.3）
2.根据（医务部制定）科室质量与安全工作制度，各科室组织学习，并有学习记录及参加人员签名。（4.1.1.3）
3.各临床科室根据本院制定各科室前五种病的“诊疗指南、操作规范”、“抗肿瘤药物、激素类药物应用预防措施”组织学习，并有学习记录及参加人员签名。（4.5.2.1）
4.各科室每月对本科医务人员进行医疗核心制度、相关医疗管理制度培训，要求医务人员对培训内容掌握。培训要有记录，有参加人员签名。（4.2.2.2）5.其他：根据医院管理需要培训的内容及本专业业务学习内容均应记录在业务学习本上。
注。临床科室必须按规范进行疑难、术前、死亡病例讨论，讨论内容记录在相关记录本中，讨论综合意见记录在相关病历中。各医技科室对大型阳性率每季度分析和评价。（4.5.2.2）
6、各临床科室对医院下发的“医疗文件、医疗管理制度”要及时组织学习，有记录，有考核。
医务部
第二篇：科室医疗质量与持续改进方案科室医疗质量与持续改进方案
在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。
一、目标
在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。
二、建立（调整）科室质量安全管理小组
根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。
三、医疗质量管理与持续改进具体措施
（一）质量继续教育
1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。
2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。
3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。
4、质量意识教育。旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。
5、服务意识教育。积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。
6、不定期进行前沿性教育。旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。
7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。
8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。
9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。
（二）医疗质量全过程管理
1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。
2、医疗质量管理目标实施
按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。
3、专业技术监控。以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。
3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。
4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。
5、全程优质服务管理。加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。
四、效果评价及持续改进
实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。
五、科室奖惩
质量安全与绩效、奖金挂钩。制定科室质量安全奖罚方案，促进医疗质量安全。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人的责任。
第三篇：2014科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室：年度：
科
2014XX县区人民医院科室医疗质量与安全
管理小组工作制度
为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《XX省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成
各
一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责
（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括。建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。
（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。
（十）对本科室人员开展的技术权限（包括。手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。
（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。
（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。
（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。
三、工作要求
1.各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。
4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。
四、考核
医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。
人民医院
二〇一四年一月二日医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、
6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工
科室医疗质量与安全管理小组成员：
组长：刘澄英科主任
成员：赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士
质控员：沙江明、邵荣
具体职责分工：
主任：
为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。
质控员。负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。
护士长。负责对护理质量进行检查和考核。
2014年度
医疗质量与安全持续改进工作方案
医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：
检查标准1。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施。全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4。规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施。按照《抗菌药物临床应用指导原则》及XX县区人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。
检查标准5。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施。各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7。开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施。实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。
每月医疗质量和安全工作计划和重点
一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查二月份：电子交接班制度的落实情况检查三月份：住院超过30天患者的管理和评价四月份：三级查房制度落实五月份：危急值报告制度执行六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论七月份：知情同意制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药九月份：患者病情评估相关医疗文书检查十月份：药品、输血不良反应报告
十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）
（九）科室医疗技术管理（
二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）
（十）手术科室手术质量评价（三个月）
（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
医务部医疗质量和安全检查反馈
说明。本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。
第四篇：2014-科室医疗质量、安全管理持续改进记录本质量与安全管理科室：麻醉科
麻醉科手术室质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成，由科主任任组长，护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。小组应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责
（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括。建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。
（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。
（十）对本科室人员开展的技术权限（包括。手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。
（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。
（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。
（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。
三、工作要求1.各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。
4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。
四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、
6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工
科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：杨家军成员：金璇质控员：綦宝玉
具体职责分工：主任：
为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
医疗质量与安全持续改进工作方案医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2016年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知
情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及XX县区人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危
重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。
每月医疗质量和安全工作计划和重点
一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查二月份：电子交接班制度的落实情况检查三月份：住院超过30天患者的管理和评价四月份：三级查房制度落实五月份：危急值报告制度执行六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论七月份：知情同意制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药九月份：患者病情评估相关医疗文书检查十月份：药品、输血不良反应报告十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）
（九）科室医疗技术管理（
二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）
（十）手术科室手术质量评价（三个月）
（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题
第五篇：医疗质量持续改进汇报XX县区第一医院
2011年度医疗质量持续改进工作汇报
2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。
一、严格依法执业，确保医疗安全。
1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。
2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。
3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。
二、严格医疗质量控制与管理。
1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期《医疗质量通报》，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。
2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置
病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周
六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。
3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科icu、产房、icu病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查
房，查找不安全因素，积极整改。
4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定