深圳市残疾人机动轮椅车驾驶员体检表.doc

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深圳市残疾人机动轮椅车驾驶员体检表

区 街道 居委会
申请人填写
基本信息
姓名

性别

年龄

身份证号

残疾类别

残疾证号

等 级

联系电话

申告事项
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或情况（在方框内打“√”）
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症
□眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病
□痴 呆
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除性心脏病
□影响上肢活动等妨碍安全驾驶的疾病
申请人签名：
身体检查
医 疗 机 构 填 写
听力
左耳

身 高

右耳

视 力
左眼

辨色力

□裸眼 □矫正
右眼

上肢功能状况
左

右

下肢功能状况
左

右

躯干和颈部

有无其他妨碍驾驶的疾病或生理缺陷

体检医生签字

体检日期

注明：本表一式贰份，分别由深圳市残疾人康复中心、深圳市残疾人辅助器具资源中心留存。
电话：[phone]

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